病例分享徐彧替格瑞洛治疗急性心肌梗死

『推荐理由』从BMS到DES，再狭窄发生率显著降低，但再狭窄仍然是支架置入术后不得不面对的常见问题。根据不同的再狭窄原因，可以选择单纯高压扩张、切割球囊、药物球囊、再次置入支架等方式处理。本例患者5年前行PCI，于LAD置入2枚支架，脑梗死病史，服用阿司匹林并发胃溃疡后单服氯吡格雷抗血小板，本次因AMI入院，造影提示LAD原支架内血栓形成。术者行血栓抽吸+替罗非班冠脉注入，NC球囊+切割球囊充分预扩张后置入2枚支架，完成血运重建。药物球囊同样是治疗支架内再狭窄的另一可选之策。抗血小板治疗方面，首选更强效的替格瑞洛，并注意加强PPI抗溃疡治疗。病史资料（男，69岁，63kg）

就诊时间：年5月。

主诉：因“反复肩背部疼痛5年，再发伴胸痛1天“入院。

现病史：患者1天前感肩背部不适，伴心前区疼痛，含服硝酸甘油不能缓解。

危险因素：高血压病病史50年，脑梗死病史6年。

既往史：既往5年前行PCI术治疗，于LAD置入2枚Firebird2支架；高血压病史50年，脑梗死病史6年，胃溃疡病史3年。

体格检查：体温36.2℃，脉搏70次／分，呼吸18次／分，血压/67mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率70次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：1.26ng/ml；23ng/ml；Scr56μmol/L，K+3.4mmol/L；WBC11.2×/L，N78.5%，HGBg/L。

入院心电图：窦性心律，V1~V5、V3R导联ST段抬高，V7~V9导联ST段下移。

彩色超声诊断报告：主动脉瓣钙化伴反流；二、三尖瓣反流；部分心肌运动减弱。LVEF55%。

冠脉CTA：LAD原支架内通畅。未见明显主动脉夹层。

初步诊断

诊断依据：胸痛1天，PCI术病史，心电图提示胸前导联ST段抬高。

病症：1.冠心病、急性广泛前壁心肌梗死、PCI术后、心功能Ⅰ级（Killip分级）；2.高血压病3级，极高危型；3.陈旧性脑梗死；4.前列腺增生。

危险评估：既往有冠心病、PCI术后、高血压病、脑梗死病史，有胃溃疡病史，GRACE评分高危患者。

给药情况：阿司匹林mg负荷剂量；替格瑞洛mg负荷剂量；阿托伐他汀40mgpost；缬沙坦80mgpoqd；氨氯地平5mgpoqd；雷贝拉唑10mgpoqd。

选用替格瑞洛理由：患者为AMI患者，既往曾行PCI术，有脑梗死病史，服用阿司匹林后并发胃溃疡，后口服氯吡格雷单抗后再发AMI。需强化抗血小板治疗。

冠脉造影

造影时间：入院当天。

造影前用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素单位。

造影结果（一）：LAD原支架中段起闭塞，远端血流TIMI0级。

造影结果（二）：LAD原支架中段起闭塞；RCA远端形成侧支。

造影结论及应对策略：LAD：原支架中段起闭塞，远端血流TIMI0级；D2：近段70%狭窄；LCX：细小，中段多处60%～80%狭窄；RCA：近、中段斑块，远段及后三叉弥漫性斑块，多处50%～60%狭窄，远端可见向LAD逆行供血。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定行LAD-PCI。

手术过程

手术时间：入院当天。

术中用药：术中追加肝素单位。

手术过程（一）：Runthrough导丝，血栓抽吸，替罗非班静推，复查造影，支架内再狭窄85%。

手术过程（二）：2.5×15mmNCSprinter12～16atm预扩；预扩张后造影。

手术过程（三）：2.75×10mmCutting14atm；切割球囊预扩张后造影。

手术过程（四）：3.0×23mmFirebird2支架定位；3.0×12mmNCSprinter，20atm后扩；后扩张后造影。

手术过程（五）：造影提示LAD近段狭窄；3.5×23mmFirebird2序贯置入；3.5×12mmNCSprinter，20atm。

手术总结：术前LAD中段支架内闭塞，远端血流TIMI0级；术后支架内通畅，远端血流TIMI3级。

PCI术后及随访

术后给药情况：阿司匹林mgqd；雷贝拉唑10mgqd；替格瑞洛90mgbid；非那雄胺5mgqn；缬沙坦80mgqd；坦洛新0.2mgqn；氨氯地平5mgqd；瑞舒伐他汀钙片10mgqn。

出院心电图：

术后随访：9个月后复查超声心动图，EF60％。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

病变及应对策略：1.该患者急性前壁心肌梗死入院，造影提示原支架内血栓。2.术中给予血栓抽吸后提示原支架内再狭窄，给予非顺应性球囊、切割球囊预扩张后成功置入2枚Firebird2支架。

该患者抗血小板药物治疗体会：1.急诊PCI患者，病情急，需尽快手术，需要起效迅速的抗血小板药物。2.患者既往有脑梗死病史，急诊冠脉造影提示支架内血栓，血栓风险高，需要效果好的抗血小板药物。3.造影前应用替格瑞洛。

论证与分析：1.年中国《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》对ACS患者给出的抗血小板治疗建议：在阿司匹林基础上，联合应用一种P2Y12受体抑制剂，建议首选替格瑞洛（mg负荷量，以后90mg/次，2次/d）（ⅠB）；2.年《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》：NSTE-ACS患者建议首选替格瑞洛（负荷剂量mg，维持剂量90mg2次/d（ⅠB）；STEMI患者替格瑞洛给予负荷剂量mg，维持剂量90mg2次/d（ⅠB），氯吡格雷用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者（ⅠB）；3.年《替格瑞洛临床应用中国专家共识》：对于STEMI、NSTE-ACS及合并CKD的ACS患者，建议抗血小板药物首选替格瑞洛。

个人用药经验及心得回顾：1.对于AMI患者，越早恢复血供，患者获益越多，替格瑞洛抗血小板作用快，能够为急诊PCI的成功提供保障。2.对于评分高的ACS患者，复杂病变、合并糖尿病、CKD替格瑞洛是抗血小板药物的首选。3.多个临床研究证实，替格瑞洛临床出血风险不高于氯吡格雷。4.高龄患者使用替格瑞洛需评估出血风险，慢性阻塞性肺病、高尿酸血症患者慎用替格瑞洛。

病区抗血小板药物使用情况：1）应用数量：12例患者；2）应用人群：急性心肌梗死，急诊PCI术前，氯吡格雷抵抗人群；3）结果分析：目前随访患者未见支架内血栓。

医师介绍

徐彧，中国人民解放军第81医院心血管内科主治医师。专业：高血压、冠心病、心律失常、心功能不全的诊治，心血管疾病的介入治疗。专长：心律失常的射频消融治疗，心脏起搏器植入术，冠心病的介入治疗。

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