考点复习胸腔积液

胸腔积液

专业综合-呼吸系统-胸腔积液

胸腔积液常继发于其他疾病，故本考点与其他的呼吸系统与肺呼吸系统疾病均可由一定联系。特别注意胸腔积液的病因（易混淆）、良恶性胸水的鉴别等内容。

胸腔积液总论

一、概述

1.正常人胸膜腔内忧约5~15mL液体；

2.胸腔积液/胸水：任何原因使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓；

二、病因和发病机制

1.病因：

（1）胸膜毛细血管内静水压↑；

（2）胸膜通透性↑；

（3）胸膜毛细血管内胶体渗透压↓；

（4）壁层胸膜淋巴引流障碍；

（5）损伤；

（6）医源性；

2.积液类型与病因之间的关系☆：

（1）漏出性：充血性心衰、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞、肝硬化、肾综、急性肾炎、腹膜透析等；

（2）渗出性：胸膜炎、阁下感染、胸膜恶性肿瘤、肺梗塞、SLE、类风关、气胸、胸部手术等；

①脓胸：肺部感染、肺结核、胸穿后感染、胸部外伤、气胸、食管瘘等；

②血胸：肺结核、恶性肿瘤、肺梗塞、胸部外伤、气胸；

③乳糜胸：胸导管损伤、胸导管阻塞；

三、临床表现

1.症状：在＞0.5L时可出现呼吸困难、胸痛、咳嗽；

2.体征：

（1）双相胸膜摩擦音、胸膜摩擦感；

（2）患侧：胸廓饱满、呼吸动度↓、语音震颤↓或消失、呼吸音↓或消失；

（3）气管向健侧移位；

3.原发疾病的临床表现；

四、诊断与鉴别诊断

1.胸穿与胸水检查：（见下图）

2.胸部X线：

（1）少量：肋膈角变钝；

（2）中量：密度一致外高内低上缘下凹的弧形增高影；

（3）大量：气管、纵隔健侧移位，单肺全肺密度↑，透亮度↓；

（4）包裹性积液：不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间；

3.胸部CT：可显示积液、肺部原发病灶；

4.胸部B超：无创，灵敏度高，定位准确，用于估计积液深度、积液量，胸穿前常规检查；

5.胸膜活检；

6.胸腔镜、支气管镜检；

五、治疗原则

1.病因治疗；

2.胸穿抽液：仅针对渗出液，漏出液在病因消除后积液可消失，无需抽液；

结核性胸膜炎

一、病因

1.胸膜原发结核感染；

2.肺结核继发胸膜炎；

二、临床表现

1.结核毒血症状；

2.干性胸膜炎：仅有胸痛（可在咳嗽、深呼吸后加剧）的胸膜炎；

3.渗出性胸膜炎：胸痛→渗出液↑后胸痛减轻→大量积液时呼吸困难、气急；

4.胸腔积液体征；

三、诊断与鉴别诊断

见附表

四、治疗

1.一般治疗；

2.胸穿抽液/插管引流：

（1）目的：防胸膜粘连；

（2）原则：

①诊断后尽快抽液，每周可2~3次；

②首次≤mL，之后每次≤mL，否则可能发生复张性肺水肿、循环衰竭；

③注意胸膜反应；

④无需胸穿是注射抗结核药物，但可注入链激酶防粘连；

（3）抗结核治疗；

（4）糖皮质激素：仅全身中毒、大量胸水时使用（泼尼松30mg/d，p.o.，tid）；

恶性胸腔积液

一、病因

1.胸内外肿瘤直接侵犯、转移至胸膜；

2.肺癌、乳腺癌、淋巴瘤多见；

二、临床表现

1.原发肿瘤表现；

2.胸腔积液表现；

三、诊断与鉴别诊断

见附表

四、治疗

1.治疗原发肿瘤；

2.胸腔积液的治疗：抽液效果不理想，因可致蛋白大量丢失；

附表：

结核性胸腔积液与恶性胸腔积液的鉴别要点

结核性胸腔积液

恶性胸腔积液

颜色

草黄色

血性

包裹倾向

有

无

病原体

沉淀做结核菌培养，阳性率20%

细胞学

淋巴细胞为主，少许间皮细胞

大量红细胞，可见癌细胞

胸水LDH（U/L）

＞

＞

胸水LDH/血清LDH

＜2.0

＞3.0

腺苷脱氨酶（U/L）

增高，＞45

正常，＜45

癌胚抗原（μg/L）

正常，＜20

增高，＞20

执医真题回顾

-2-．女，58岁。咳嗽、呼吸困难2周余。查体：T36.8℃，右侧肋间隙变宽，右下肺叩诊呈浊音，呼吸音及语音共振明显减弱。该患者肺部病变最可能的情况是

A．肺不张

B．肺实变

C．气胸

D．肺气肿

E．胸腔积液

E

患者临床表现满足胸腔积液，详见「三、临床表现」

-2-7.结核性胸膜炎患者，除抗结核治疗外，减轻胸膜肥厚最重要的措施是：

A．反复胸腔穿刺抽液

B．胸腔内注入抗结核药物

C．胸腔内注射糜蛋白酶

D．口服糖皮质激素

E．胸腔内注射尿激酶

A

见结核性胸膜炎「四、治疗」；

-2-48.女，58岁，发热，左胸痛3天。查体：T37.5℃，BP/90mmHg，左下肺呼吸音减弱，可闻及双相摩擦音，心率次/分。该患者最可能的诊断是

A.肺炎

B.自发性气胸

C.心肌梗死

D.肺栓塞

E.胸膜炎

E

患者呼吸音减弱，有双相摩擦音（胸膜摩擦音），考虑为胸膜炎。

明日复习预告

明天复习内容为：气胸、血胸、脓胸，今天还有余力的话，不如先准备一下吧。

今天是新年第一次复习，想想就有些小激动。本来我是拒绝在这里多说什么的，因为大家都很忙，但是我还是想让大家快点跟上复习的脚步，光靠Duang是没法通过考试的。执考不是Duang就能通过的，是靠真实力的。点击「阅读原文」，还能下载包含十年真题的掌上题库App。

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