病例讨论肾衰合并心衰患者的右乳癌改良

病史汇报

大家好，我是来自解放军医院的陈荟先，今天分享一例肾衰合并心衰的麻醉处理，希望大家积极发言，多多指点！

患者，女，68岁，浸润性乳腺癌，拟在全麻下行右乳癌改良根治术。

既往：高血压13年，冠心病心功能不全，血液透析5年，每三天一次，脑梗死后遗症，双眼白内障，左耳失聪，近一个月头晕，胸闷气短，休息后不能缓解，透析后亦无缓解，睡眠质量欠佳。

查体：BP/80mmhg，HR76次/分，慢性病容，贫血貌，双肺听诊清，呼吸音粗，双下肺呼吸音减低，双下肢无水肿

辅助检查：crmmol/L，BUN12.82mmol/L，k4.46，hbg/L，CT：两肺炎症，心包胸腔积液，右乳结节，脑内多发梗死灶，UCG：左室EF40%，心包腔积液深度，前0.4cm后0.6cm，左室舒张功能减低，二、三尖瓣反流，ECG：窦性心律，正常心电图。血气分析：PO2:73%余正常。

肿瘤目前T2N0M0IIa期，乳腺科认为行改良根治术有根治可能。

讨论：

手术做与不做有无意义？若行手术该如何术前准备？采取什么样的麻醉方式？术中点有哪些？

部分精彩讨论摘录中国麻醉~临床病例讨论群江帆:

手术不大，但病人状态不好，老年，冠心病，脑梗，肾衰，全麻还是有风险，可否考虑高位硬膜外麻醉？

阿杜China麻醉平台:江帆?穿刺点？麻药浓度？

江帆:

穿刺T3-4,

麻花:

1.5%利多卡因就可以吧。

陈小先:

先回答一下第一个问题，全院会诊结果：做与不做对患者寿命延长无太大意义，但能改善患者的生存质量，若家属接受风险则行择期手术，经充分沟通后，家属决定生死一搏，手术治疗。

接下来讨论术前准备，麻醉预案。

江帆:

药物浓度试验量：2%利多3ML.然后1%利多+0.45%罗派8ML

肖建民:

个人认为:1.威胁病人生命的，不止乳腺癌，肾、心联合衰竭，双肺也不好，这是要MOF的节奏呢。2.按外科的全麻，可以考虑，但不一定非是或必须全麻解决，一旦失手，后果不堪设想。3.选择EA，不知道抗凝药物使用情况。如果没有禁忌，个人认为，低浓度利多卡因EA+选择性臂丛是可以解决的。

陈小先---中国麻醉论坛?有EA禁忌吗？虽然现在什么手术都可以全麻，但曾经，做为EA大国！EA解决了多少难题啊……

江帆:

我倒是觉得选择EA，可以的，也是前提无硬膜外禁忌，如果有阻滞不全可配合一些辅助药物。

陈小先:

没有禁忌。

江帆:

我们以前乳腺手术都是EA,现在对于小乳腺瘤还保留EA.但对乳癌大多数都是全麻了

肖建民:江帆?同意。EA小剂量、试探性、低浓度给药，控制平面要精准，宁窄勿宽，不足的话可以N阻滞。尽量减少静脉用麻醉药物。

陈小先:肖建民?椎旁阻滞或肋间神经阻滞复合静脉麻醉怎么样？我们没有神经阻滞经验，硬膜外也很少

魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事:

这个病人的血压控制很不理想，应该尽可能避免情绪及疼痛对血压的影响，维持术中循环稳定是降低围术期脑卒中的有效办法。

肖建民:陈小先---中国麻醉论坛?其实刚刚还考虑胸椎旁或肋间N，但手术创伤+心肾衰竭，让我认为，EA可能更合适。因为我在中高位EA方面经验还是较多，最熟练的或许是最合适的吧。

魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事:

同意，选择熟练的麻醉方式是必要的。

陈小先:

嗯，那我们就是全麻

江帆:

这个病人术前必须控制好血压，进一步改善肾功、改善心功能、扩冠。

陈小先:

患者心衰的原因：1透析不充分，水钠储溜，心脏前负荷增加，2，高血压控制不良，可以有容量依赖型高血压，也可能是肾素血管紧张素活性增高型，增加心室负荷，导致心衰，3贫血，大部分肾衰患者没有接受EPO治疗，研究表明血红蛋白每下降10g/L，心衰的死亡率和住院率增加约15%-20%，4，毒素蓄积过多，影响心肌收缩，5感染，为肾衰患者的第二大杀手；白细胞功能异常导致起细胞免疫功能下降，易诱发感染，此患者呼吸系统感染也可能是心衰的诱因。

治疗主要是透析，视情况进行强心，平喘，扩血管，降压，

以上是我们科讨论分析

肖眉:

心肺肾功能都不好，最好还是硬膜外麻醉，局麻药浓度低一点。如果没有硬膜外禁忌症。

陈小先:

患者于肾内科治疗20天，改善肾性骨病，改善肾性贫血，血液透析1次/天，抗感染，控血压，改善心功能，营养心肌，扩冠，预防心绞痛，透析1次/天，体重由60kg减至56kg，身高cm，血压原来波动在-/68-86mmHg，心率60-80次/分，血栓弹力图基本正常，白蛋白38g/L，肌酐umol/L，BUN8.65mmol/L，k3.85mmol，hb，D-D

UCG：左室EF64%ECG：正常心电图，心功能II级

CT：两肺炎症，范围较前缩小，心包少量积液。

I型呼衰，憋气试验13s，ASA：IV级，

1.重大手术上报医务部，2.全院会诊，3.家属术前谈话交代手术利弊和风险，家属要求生死一搏。4.定于明日手术，术前先行无肝素透析，行静吸复合全麻，术中行有创动脉监测，尽量缩短手术时间，避免或减少应用肝肾功能损害药物，欠量补液，充分清醒后拔管5.术毕送ICU，视情况行床旁无肝素透析。

回头想想确实应该首先神经阻滞类麻醉，但我们没有经验！慢慢学习摸索！

肖眉:

不过，这个手术说实在的，意义不大。还不如保持现状，减少医源性打击。

神经阻滞我们也没经验，一是怕效果不佳，二是怕局麻药中毒。全麻对内环境影响更难控制。医院一个70岁原发性高血压的盆腔包块手术，3天了还在ICU。看贵院的手术医生水平怎样？手术时间短，还好点

陈小先:

患者入室，行有心电监护，有创动脉监测，诱导：淑芬太尼5ug+咪唑1mg+昂丹司琼6mg+盐酸戊已奎醚0.5mg+依托咪酯8mg+丙泊酚80mg+罗库溴胺30mg，喉罩置入。术中维持丙泊酚+右美+七氟醚，术中入量：林格ml+4%琥珀酰明胶ml，术毕呼之睁眼，指令配合，拔除喉罩，送回ICU。手术时间持续56分钟，麻醉时间持续分钟。

最近麻醉系统出问题了，调出来的病例只有这部分还能看，心功能的监护数据丢失了

江帆:

医院肖眉?手术可以做，但要选择对心肺等内环境小的药物和麻醉方式。

陈小先---中国麻醉论坛?选择喉罩很好。

陈利海:

已经选用依托咪酯了，为何还要复合丙泊酚？

陈小先:

医院习惯复合给药。

江帆:陈小先---中国麻醉论坛?是这样，其他病人也这样给？

陈利海:

一般来说，复合用药的目的，主要是减少各自药物引起的副作用，但是这个病例的诱导，诚如前面讨论，应该尽可能的减少对心血管的抑制作用。已经有依托咪脂了，镇静已经够了。

陈小先:

嗯，都是复合用药，除了儿童

陈利海:

这类病人，我觉得控制好应激还是相当重要的，对于其心肺储备，应激反应可能会引起不良后果，这样的舒芬是否足够？

江帆:

其实术中如果输注瑞芬，岂不是可以减少七氟烷的用量？

魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事:

如果能够掌握各种药物的药理药性并能够把握相互之间的作用复合用药的优势确实很大，你们长期这样应用相信积累了不少的经验。

陈小先---中国麻醉论坛

陈小先:

舒分应该够了，我们监测bis，主要调整吸入药

肖眉:

术中生命体征平稳吗？

陈小先:

血压有波动

江帆:陈小先液体控制得还好。

肖眉:

手术时间很快，不过怎么麻醉时间这么长？不是术毕就睁眼了吗？

个人也喜欢清醒后拔喉罩。

陈小先:

术毕十三分钟拔管，但术前消毒铺单之类的。还进行了颈内静脉和足背动脉穿刺。都在麻醉后进行

肖眉:

液体输的不多。右美是用了多少？这个病例值得我们学习。

陈小先:

右美维持计量24ug/h

东亮-医院:

这个手术麻醉处理的很不错，可就是觉得手术没有什么意义可言，手术对于病人延长生命时间无义，但可以改变生活质量～能改变什么生活质量？病人现在乳腺疼痛或者有别的不适？有点不懂

陈小先:东亮，医院?乳腺外科主任和患者家属意愿强烈，是最主要的

林常森-山东中医大附院:陈小先---中国麻醉论坛?乳腺科主任可以忽略，家属也不重要。关键是对延长病人生命有意义吗？病人舒服吗？这才是最重要的吧！

卫将军:

复合用药真的好多，没出问题都说好，出了问题理不清。

林常森-山东中医大附院:陈小先---中国麻醉论坛?简单用药，简单麻醉。安全舒适为上，个人理解！

陈小先:

我们科室的传统就是复合多种麻醉药物，泌尿外科肾移植做的也不少，多年来效果也不错，我手头没有具体数据，但是这例肾衰的诱导复合多种药物也是科里研究过的，安全性是有把握的！因为用药习惯，选择自己熟悉的麻醉。

成人乳房在第2-6勒水平，乳腺改良根治术只切除乳房和腋窝淋巴结，若行肋间神经阻滞或者椎旁神经阻滞复合静脉麻醉对心功能不全患者有无影响？

我们没有开展神经阻滞，查阅资料很多结论都是肋间神经阻滞复合静脉麻醉于患者更有益处，各位可有经验？

林常森-山东中医大附院:陈小先---中国麻醉论坛?神经阻滞有一定优势，加静脉或者吸入都行，毕竟清扫腋窝时，还有阻滞不全的情况存在。

病人安全，你也安全；病人舒适，你也舒适！

陈小先:

这个病例的麻醉处理很多地方还有待商榷，但患者预后良好，术后二十天出院，后来还介绍了几个透析病友来手术！谢谢各位战友的参与，希望大家每周六都踊跃发言，有病例也可以拿出来分享，这个月15号期待大家来yy语音中国麻醉百家讲坛聆听来自美国的孟令忠教授讲座。

魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事:

陈芸先医生辛苦！感谢您带来的精彩病例分享！感谢各位老师的积极讨论。激烈的学术讨论让我们众多麻醉医生收获了来自各方的经验，受益良多，中国麻醉平台是大家的平台，欢迎大家积极提供病例，让更多的麻醉医生受益!让更多的病人受益!----中国麻醉平台

中国麻醉~围术期病例讨论群心若止水:

这个病人现在应该关心的是她的心功能，肾功能。对于她的乳腺癌，目前不是对她影响最大的。因为说实话上次我们科有过一个类似病人，做截指，打的神经阻滞，术中效果很好，到快要结束的时候，最后心脏骤停，挂掉。最后的讨论可能的原因：1过度限制液体2术前透析后没有查电解质，不知道骤停前的内环境如何3感染性休克？后来查询了文献，说透析之后6个小时后，内环境才达到稳态，所以，并不是透析了就一定安全，还是要常规查一个血气。

醉醒梦思:

术前适当纠正患者状态，有床监测加心排监测，中心静脉穿刺。适当扩容，滴定给药，预备好血管活性要，喉罩全麻。如果管理的好，还是应该有希望的。实际只要病人及家属强烈要求手术，这样一个手术应激不大管理的好，准备充分应该还是有可能的。但是围术期心血管意外事件发生率高，一定做好充分的准备。现在提倡精准麻醉，无应激麻醉。只要维持目前的状态也还是有搏一下的可能。个人觉得诱导前尽量适当扩容，可以提前泵右美。然后常规诱导顺序就可以，只是剂量一定不能按体重计算，要一点点看着有创给药。适当及时给予血管活性药，麻醉深度够了就可以下喉罩了。

老李:

术前一天再查血电解质、血气注意血甲、家属风险谈好、麻醉尽量选择对肾功能影响小、可以考虑神经阻滞（肋间+臂丛），或硬膜外、如果全麻选喉罩吸入，术中保护心脏，循环稳定，可以每半小时查电解质血气。

醉醒梦思:

血气一定注意血糖和乳酸值，这样可以监测到我们应激状态是否控制的好，还有监测离子。主要没上血气术中监测和心功，bis监测。要有就有说服力了。

宏:

乳腺手术刺激不大，应激反应也小，5微克足够，而且手术把皮下神经都切断了，患者半年之内都没有疼痛的感觉，手术侧感觉是木木的。舒芬入小壶，分两次注入，可以预防呛咳，也可给点纳美芬。

完美:

我诱导的话可能咪唑1-2mg，舒芬12.5-17.5ug，依托米酯10mg左右，顺苯7mg，不过得据动脉压调整推药量及速度。

中国麻醉~急、危重症讨论群姚福旺20:11

乳腺癌属限期手术，我感觉患者目前紧要的是纠正心衰

周运英20:21

首先明确“干体重”，透析后不缓解，如果有多余水存在，会时常心衰

冉德伟20:21

1.手术的意义在于患者及家属的主观意志，但是我这类手术对患者的生活预期改善不大，患者合并整较多手术会还增加风险2.如有必要必须做手术应当先抗炎肺锻炼，纠正心衰3.这类手术可否选择硬摸外或是局麻辅助麻醉呢？我曾经做过一个局麻辅助下的乳腺姑息手术

像这类手术建议术前术后还是行透析治疗，最好行无肝素透析的好

周运英20:25

如果做手术，一定充分透析，术前一日透一次，心功能恢复差不多再做

轻松梦醒20:29

单纯就此病人而言，手术对其生存生命质量亳无益处！若实在要手术，先改善心肺功能，前一天透一次，术后看情况，可选全麻插管，我们做了好些个骨折病人，术后都顺利出院了。

姚福旺20:32

此患者应该已经全心衰竭了，多年的高血压及心肌缺血是主因，积极的内科治疗有所改善的话，我觉得应先行支架手术，然后再考虑乳腺癌根治术

想着你的眼20:34

可以高位硬膜外吧，还可以扩张冠脉

李军20:48

体表手术考虑那么多干嘛？主要矛盾是麻醉这类患者你有没有把握。患者介入心血管是手术以后的事情

陈小先---中国麻醉论坛?是的。需要做就好好准备。按照我上面发的图，该患者围术期心脏事件发生率超过10%。

冉德伟21:17周运英?是的！这类手术术中维持可以不用肌松，诱导期可以改用顺啊，喉罩还是需要肌松的便于喉罩对位及插入

李军21:27

喉罩麻醉下越简单越好，这个患者诱导七种药，而且不是中药。实际上只需要少量异丙酚和舒芬就可以了，加点顺阿也可以。维持只需要七氟烷和少量右美，或者复合瑞芬。控制液体加强监测就可以了

醉醒梦思21:29

诱导可不可给依托，感觉丙泊酚诱导血压会掉的多点。

李军21:30陈小先---中国麻醉论坛?10mg就够了

醉醒梦思21:32陈小先---中国麻醉论坛?顺阿还是可以有的，要不肝功不好的也用罗库？

李军21:32醉醒梦思?可以复合的。我基本上都是先慢慢少量异丙酚让患者入睡后再换用依托眯酯达到深度

见血吹风?少量咪唑安定后再慢慢控制异丙酚用量和速度也可以

我们讨论可以把问题复杂化，实践中就围绕主要矛盾和预案，越简单越好。别把患者当成药库，什么都来一点。你最熟悉和最有把握的麻醉方法就是最好的方法之一，不要看是否定自己

冉德伟21:53李军温医大附二院?李老师，高位胸膜外可以么？

李军21:55冉德伟～?你如果经常做，经验很丰富，可以考虑，但是术中呼吸管理和液体管理有点欠周密，可以优先考虑用于术后有效镇痛

天马行空22:20陈小先---中国麻醉论坛?个人愚见：感觉此例病人镇静有余，镇痛不足。诱导用咪唑舒芬依托，没有顺苯可不用肌松药，术中用七氟醚与瑞芬维持，限制输液，不输胶体，泵注血管活性药来维持血压更能平稳些

中国麻醉~肿瘤麻醉论坛群星星点灯20:03

乳癌根治小手术,手术刺激也不大,手术时间也短,可以考虑全麻

弓长20:05

但全麻需要考虑心肾功能，气管插管，以及麻醉药物代谢情况对全身的影响

飘飘20:06

先改善心功能再做，喉罩全麻，控制液体速度，血压不能太低！

红20:06

老年，冠心病，脑梗，肾衰，未控制到最佳，麻醉手术风险极大

菩提花20:07

硬膜外加浅全麻行吗？

魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事20:08

改良可能不行，如果手法好的，做单乳切除能更好

峦峰竹影20:08

每博量，心排血量怎么样

大猫20:08

椎旁阻滞对全身影响比较小，是否可行

飘飘20:08

硬膜外需控制好平面，血压不能波动太大！主要看硬膜外管理水平了！

贾继娥20:09

透析患者，其凝血功能如何？

飘飘20:09

单纯椎旁可能不行

峦峰竹影20:09

心包积液对前负荷，后负荷的影响，肺功能

陈小先---中国麻醉论坛20:09

凝血是正常的但D-D偏高

红20:11

EF40%,心包积液，肾衰，肺部炎症，当控制好，消炎，透析必须滴

红20:15

我倒觉得，经过综合治疗，患者应会有所改善，但在治疗至手术前这段时间，癌症属于限期手术，是否会进一步发展呢？影响患者呢？

力月西20:16

外科拟根治，麻醉需配合，术前纠心排，术中管入量。硬外属最佳，不佳加喉罩。

红20:17

手术过程中，因为各个综合病，是否会安全渡过？

手术后，因为麻醉药物的应用，是否会加重脑梗，肾衰？

菩提花20:18

t3～4,0.35%罗哌5-6ml,10分钟后，再推1.3%利多5ml.或0.25%罗哌5ml.

红20:20

对于急诊手术，当然是以神经阻滞，椎骨内低浓度为宜

大猫20:21

新青年医院麻醉科夏主任曾详细讲过椎旁阻滞，可以置管，20ml可以阻滞4～5个节段，如果不够辅以很浅的全麻，应该够。不知道群里是否有浙医的同道可以讲讲你们的经验

魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事20:24

这个病人的降压药是哪一类的？在透析期间如何维持血压的？

红20:29

冠心病程度？

陈小先---中国麻醉论坛20:29

硝苯地平，氨氯地平，结沙坦，美托洛尔

付妍20:31

血压控制不佳，心肌负荷有些高

打促红的前提是血压控制的好，促红素本身可以引起血压升高

美羊羊武毅彬20:35

因并发症太多太重，是否可在局麻加强化下局部切除病灶。然后同时治疗并发症的时候加以乳腺癌的其它治疗方法。

陈小先---中国麻醉论坛20:37

我们科很少神经阻滞，能否考虑锥旁神经阻滞或者肋间神经阻滞？

魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事20:42

肋间神经阻滞需要熟练的医师操作，一旦出现气胸或者出血，对于这个病人风险也是极大的。

魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事21:19

阿片类的量这么少，能否有效抑制疼痛引起的应激反应及心血管系统的不利反应呢？

陈小先---中国麻醉论坛21:22

就舒分，吸入为主

魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事21:24

七氟醚确实可以辅助镇痛，当年提出七氟醚镇痛的时候还对应激反应没有像今天这样重视，回顾一下，单纯依靠七氟醚或过多依赖七氟醚镇痛似乎不可取

红21:41

是的，在苏醒时我们用了5Ug舒芬几分钟再停泵注的瑞芬，病人清醒后都大部分稍觉有疼痛的，不知这个病人醒后怎么样

风之子21:45

右美在这个患者应用是否值得商榷，它可以引起心率减慢和顽固性的低血压，对升压药物反应差，一旦发生紧急情况可能就不好处理了

红21:50

术中七氟醚，丙泊酚，右美量多少？

陈小先---中国麻醉论坛21:55

丙泊酚10-20ml/h，右美24ug/h，主要调节七氟醚

王凯国21:57

我同意以上分析，盐酸戊已奎醚、右美、明胶等用法值得商榷，且用药品种较多？

江帆22:06

右美是A受体激动剂，具有镇静、催眠、镇痛作用，对呼吸影响小，对血压有双向作用，血药浓度低时，平均动脉压低，血药浓度高时，BP升高，HR和CO呈剂量依赖性降低。

风之子22:07

诱导：淑芬太尼5ug+咪唑1mg+昂丹司琼6mg+盐酸戊已奎醚0.5mg+依托咪酯8mg+丙泊酚80mg+罗库溴胺30mg诱导需要依托咪酯和丙泊酚复合应用么？是否用一种就可以

陈小先---中国麻醉论坛22:11

依托咪酯单纯用容量大：肌颤明显，丙泊酚循环影响大，所以我们用丙泊酚打底，复合依托

经验：成人一般丙泊酚40-80mg，依托咪酯一般8-16mg

风之子22:18

依托咪酯肌颤明显是否跟你们所用肌松药的种类和给药顺序有关，医院好像没发现有这种明显的情况

陈小先---中国麻醉论坛22:19

依托咪酯公斤体重0.2mg，丙泊酚公斤体重0.7-1.0mg

星星点灯22:19陈小先---中国麻醉论坛?这种方法不错，以前我也用过，不过我现在只用丙泊酚这个药诱导了，真是个好药

陈小先---中国麻醉论坛22:21

肌颤也可能与给药速度有关吗

赵彬伟~中国麻醉论坛22:21陈小先---中国麻醉论坛?你们的给药顺序是什么？

陈小先---中国麻醉论坛22:24

基本是舒分，咪唑，丙泊酚，依托，罗库

风之子22:26

肌松药预先给1/10诱导量可以明显缩短起效时间

谭敏22:27陈小先?不镇静就先用舒分太尼，不会出现呛咳？

牟俊杰22:28医院?预先给肌松药什么意思？

陈小先---中国麻醉论坛22:28

舒分和咪唑的顺序不是很固定，基本没见过呛咳

风之子22:29牟俊杰?在诱导之前几分钟可以先给小剂量肌松药，迅速占领受体，但不会产生肌松作用

肌松药应用专家共识上有这一条

赵彬伟~中国麻醉论坛22:30

在咪唑之前给吗？我们习惯诱导先用咪唑

医院?

峦峰竹影22:32

为什么先用舒芬，咪唑，丙泊酚，依托，罗库，我们经常先用咪唑，再用舒芬，丙泊酚或依托，最后是罗库

陈小先---中国麻醉论坛?

风之子22:35牟俊杰?1/10剂量肌松基本不会产生肌松作用，病人基本没感觉

峦峰竹影22:38

舒芬的胸璧僵硬可以预先给地佐辛每公斤体重0.1毫克

风之子22:43江帆?从舒适医疗角度讲这样更好，应该让患者先镇静

（整理：肖祥和师瑾邹鲁）

11月15日中国麻醉百家讲坛

孟令忠教授

从脉氧监测到脑氧监测：证据何在？

YY频道：，敬请期待!

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