姜华丽心衰合并CKD4期抗血小板治疗策

患者类型

√老年患者（Elder）

√慢性肾病患者（CKD）

出血与缺血风险评估

GRACE风险评分项目得分年龄：60-69岁68心率：70-89（次/分）9动脉收缩压：-mmHg24肌酐水平：4.0mg/dL28Killip评级：Class心肌酶水平升高：否0ST段变化：否0入院时心脏骤停：否0得分：高危（分）CRUSADE风险评分项目得分红细胞比容：31-33.9%7血肌酐清除率：15-30Ml/min35收缩压：-mmHg1心率：71-80次/分1性别：男0是否心力衰竭：是7既往血管疾病：是6糖尿病：是6得分：高危（63分）

本病例抗血小板策略的重点

●老年ACS患者同时存在较高的出血风险与缺血风险，在选择抗血小板药物时应注重出血与缺血的平衡；

●CKD是ACS预后不良的独立危险因素，CURE研究显示，ACS合并CKD患者出血危险较肾功能正常患者增高，氯吡格雷治疗不增加这类患者大出血和危及生命出血的风险。

援引指南或证据

●CURE研究显示，ACS合并CKD患者出血危险较肾功能正常患者增高，氯吡格雷治疗不增加这类患者大出血和危及生命出血的风险。

病史资料（男，64岁）

就诊时间：年11月17日。

主诉：反复胸闷1月余，再发加重伴呼吸困难4小时。

现病史：患者1月余前无明显诱因开始出现反复胸闷的症状，每次持续约10分钟，伴心悸、气促、出冷汗，遂于年10月20日我院急诊就诊，测血压/mmHg，查心电图示窦性心律，胸导联T波高尖。查肌钙蛋白Ⅰ阴性。收入我科住院，查氨基末端利钠肽pg/ml，血肌酐.2μmol/L。胸部CT示：双肺感染，双侧胸腔积液，心脏扩大。诊断：1、冠心病、不稳定型心绞痛、心脏扩大、心功能Ⅳ级；2、高血压病3级，极高危组；3、2型糖尿病；4、肺炎；5、慢性肾病4期；6、肾病综合征；7、低蛋白血症，予控制血压、扩管、利尿等治疗后患者胸闷症状好转、转至肾内科于11月12日出院。出院后患者规律服药。4小时前患者无明显诱因再次出现胸闷、程度较前加重，伴呼吸困难、不能平卧，无发热、畏寒，无胸痛、心悸，无恶心、呕吐等不适。于我院急诊查心电图：窦性心律、非特异性T波异常，长QTc间期。氨基末端利钠肽.7pg/ml，D-二聚体2.47mg/L，肌钙蛋白Ⅰ阴性。急诊拟“1、急性左心衰；2、冠心病、缺血性心肌病、心脏扩大、心功能Ⅳ级；3、高血压病3级，极高危组；4、2型糖尿病”收入我科。

危险因素：慢性肾病4期，高血压病3级，极高危组，2型糖尿病史30余年，多次脑梗塞病史。

体格检查：体温36.5℃；脉搏64次/分；呼吸20次/分；血压/70mmHg。

实验室检查：氨基末端利钠肽.7pg/ml，D-二聚体2.47mg/L，肌钙蛋白Ⅰ阴性。

入院心电图：窦性心律、非特异性T波异常，长QTc间期。

彩色超声诊断报告：左室舒张功能减退，二尖瓣少量反流。

术前用药情况：阿司匹林mg；氯吡格雷mg负荷剂量；

冠脉造影

造影结果：患者仰卧位，常规消毒、铺巾、局部麻醉后穿刺右侧桡动脉并置入血管鞘，经鞘管5FTIG造影管到达左右冠状动脉开口行选择性冠状动脉造影见左主干未见明显狭窄，前降支近段狭窄90%，血流TIMI3级，左回旋支无明显狭窄，血流TIMI1级；右冠无明显狭窄，血流TIMI3级。

手术过程

手术过程（一）：LAD球囊扩张。

手术过程（二）：LAD置入Firebird23.5×18mm支架。

PCI术后及随访

术后心电图：窦性心律、中度ST压低、非特异性ST-T异常。

术后给药情况：阿司匹林mgqd；氯吡格雷75mgqd；

随访结果：好转出院、遵医嘱用药。

病例总结

老年男性，基础疾病较多，同时合并冠心病，高血压病，2型糖尿病及慢性肾病4期，ACS-GRACE评分较高，患者围手术期应用氯吡格雷抗血小板可减少出血风险。

用药体会

ACS合并CKD患者氯吡格雷75mg长期用药更安全。

医院及科室介绍

医院是医院，医院开院之初，医院的重点学科。开设普通病床44张，CCU病床6张，有两个专科门诊部。科室拥有心导管室两间，配备先进、目前拥有先进的德国西门子X线数字减影系统2套，电生理刺激仪、全自动心脏除颤及起搏装置等进口设备。病房配置了有全套监护设备和抢救设施的CCU监护室，具备各种一般危重心血管疾病诊治条件。

医师介绍

姜华丽，医学硕士，医院心血管内科住院医师。一直致力于冠心病、高血压病、心力衰竭的诊断及治疗。

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