典型病例肺超声心肌应变如何鉴别急性
“喂，您好，超声科！”
“您好，有一位呼吸困难的患者，请求床旁肺超声支援。”
同样的心肌节段性运动障碍，但不同病因，超声表现也有不同，因此两个病例一起聊~病例1
女，91岁，发热、血压下降伴呼吸困难，紧急气管插管机械通气+血管活性药物治疗
既往无严重心脏结构病变
又是“呼吸衰竭”+“循环衰竭”的双料~
（注：超声时仅能看到患者呼吸状态和监护仪指标，其余均未知，信息来源全靠超声，这是前提）
肺超声表现为（图略）：双侧前胸壁及侧胸壁少量B线伴胸膜滑动，胸膜增粗不明显；背部下区可见肺实变+少量胸腔积液
少量的胸腔积液不足以导致肺叶压缩，因此考虑肺实变源于肺泡渗出
考虑：轻度肺水肿合并肺炎
心脏超声表现如下：
图1心功能和下腔静脉超声检查
解读：由心脏超声提供信息如下：
图2心脏超声提供的信息
从心尖两腔心、三腔心和四腔心上，我们能发现心尖运动明显减弱，但患者既往无此征象，且并无心肌梗死病史（室壁瘤除外）。问题1：
这是心肌梗死，还是应激性心肌病？
本病例患者左心室射血分数51%，收缩功能障碍的下限。此时的51%的EF值是整体左心室的EF值，然而，合并明显心肌节段性运动异常，我们需要去鉴别异常运动的心肌的原发病因：是急性心肌梗死，需支架介入治疗等方案；
是应激性心肌病，需寻找应激因素，予以解除。
病例2
女，83岁，胸前区憋闷、疼痛，持续不缓解，喘憋、无法平卧
RR27次/分，PR次/分，BP/mmHg
仅仅是“呼吸衰竭”~
肺超声表现为（图略）：双肺弥漫、连续、对称的B线，越靠下部B线越融合，双肺底大量胸腔积液，导致肺组织压缩呈实变。
考虑：肺水肿
心脏超声表现如下：
图3心功能和肺超声检查
解读：由心脏超声提供信息如下：
图4心脏超声提供的信息
由图3视频中可明显发现心肌运动减低，但具体哪段更低？低到什么程度？肉眼却难以鉴别得开。问题2：
这是心肌梗死，还是应激性心肌病？
本病例患者左心室射血分数37%，收缩功能弥漫性减低。然而心肌各节段异常是否一致？这种细微的差距，肉眼有些难以分辨。目前左心功能障碍导致急性肺水肿发生是明确的，但进一步如何解除，需要明确诊断：
是急性心肌梗死，需支架介入治疗等方案；
是应激性心肌病，需寻找应激因素，予以解除。
当肉眼(eyeballing)朦朦胧胧，无法明确异常心肌节段的时候，我们可以通过一些量化指标给反映出来~把超声仪器的心电连接上，实施床旁即时斑点追踪技术。采集了心尖切面的两腔、三腔和四腔动态图像（各4~5个心动周期）后进行斑点追踪分析，将病例1与病例2进行对比：图5二维斑点追踪技术测定17节段心肌应变值牛眼图
是否似曾相识？
有没有想起CCUSG重症超声培训班的一句经典的台词：“应激性心肌病的节段异常是环形的，心肌梗死的节段异常是沿着冠状动脉分布的！”
图6应激性心肌病和急性心肌梗死的节段异常特点
问题3：
应激性心肌病：节段异常特点？
“应激性心肌病，最常见为‘心尖不动基底动’，或者‘心尖动基底不动‘，或‘心尖基底都不动、中间动‘，或‘左室整体不动‘，或‘左右室都不动‘因此心肌异常往往是环形分布的”
问题4：
急性心肌梗死：节段异常特点？
“急性心肌梗死，哪段冠状动脉堵塞了，其支配的心肌区域发生供血异常，导致运动减低因此心肌异常往往是沿冠脉走形纵向分布的”
看病例1的牛眼图(图1左)，是不是属于“心尖不动基底动”？看病例2的牛眼图(图1右)，是不是节段异常按照冠脉走形分布(冠脉多支病变，减弱的区域都减弱，不动的区域都不动)？（注：以上信息均为心肺超声所提示，除了监护仪指标外，无问诊、无沟通、无任何病情信息来源！保证双盲嘛~）
这更加反映了一个问题：联合心肺超声技术对呼吸、循环状态有较好的反映价值！
后续
病例1诊断为感染导致的应激性心肌病(寻找应激因素-即感染，抗感染治疗)
病例2诊断为急性心肌梗死(介入)
心肺超声诊断思路复盘
首先，肺超声发现双肺以B线为主，考虑肺间质疾病（心源性或肺源性肺水肿、肺炎，或肺纤维化等），根据B线特征、B线分布、胸膜特征等因素大致予以鉴别；进一步评估左房压，除外流体力学性肺水肿可能；其次，心脏彩超发现EF减低，且合并心肌节段性运动异常，但肉眼主观感觉不明显，此时加做斑点追踪测量心肌应变值，可能提供更多有意义的信息；再次，心肌节段性运动异常是有规律的，应激性心肌病往往显以环形分布或弥漫性，最常见为心尖球形综合征；心肌梗死往往沿着冠状动脉走形分布；最后，心脏超声的价值很大，绝不只是传统认为的一个EF值那么简单。最后啰嗦一句：遇到床旁突发不明原因呼吸困难和(或)休克，床旁联合心肺超声可第一时间提供诊断、治疗和排除方向！肺超声的背后是病生理，心脏超声的背后是血流动力学，心肺超声的背后是真相！近期，我们在应用床旁即时斑点追踪技术评估心肌应变(暂时针对左室、左房和右室)，期待提供更高的诊治价值！医院超声科赵浩天
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