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早读要命的ST段抬高型心肌梗死,本文

来源：心肌梗赛时间：2021-12-21

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对于STEMI患者，治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注，以挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，保护心功能。1.监护和一般治疗

(1)休息：急性期须住院、卧床休息。

(2)心电、血压监护。

(3)吸氧：对有呼吸困难和血氧饱和度降低者，最初几日间断或持续通过鼻导管面罩吸氧。

(4)护理：建立静脉通道，保持给药途径畅通。急性期12h卧床休息，若无并发症，24h内应鼓励患者在床上进行肢体活动，若无低血压，第3天就可在病房内走动，梗死后第4~5天，逐步增加活动直至每天3次步行~m。

(5)解除疼痛：除舌下含服或静脉点滴硝酸甘油外，可以使用吗啡等镇痛药缓解疼痛。

2.抗栓治疗治疗

(1)抗血小板治疗：

抗血小板治疗已成为急性STEMI常规治疗。

1)阿司匹林：首次mg嚼服，以后mg/d口服。

2)氯吡格雷：负荷量：急诊PCI前首次~mg顿服，静脉溶栓前mg(≤75岁)或75mg(75岁)；常规应用剂量:75mg/d口服。也可用替格瑞洛、普拉格雷替代。

3)替罗非班：属于静脉注射用GPIlb/Ⅲa受体拮抗剂。

主要用于：

①高危；

②拟转运进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)；

③出血风险低(Crusade评分30)；

④造影显示大量血栓；

⑤PCI术中出现慢血流或无复流。

起始推注剂量为10μg/kg,在3min内推注完毕，而后以0.15μg/(kg·min)的速率维持滴注，持续36~48h。

(2)抗凝治疗：

凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。所有STEMI患者急性期均进行抗凝治疗。非介入治疗患者，抗凝治疗要达到8天或至出院前；行急诊介入治疗的患者，抗凝治疗可在介入术后停用或根据患者情况适当延长抗凝时间。

1)普通肝素：

①溶栓治疗：可先静脉注射肝素60U/kg(最大量U),继以12U/(kg·h)(最大0U/kg)，使APTT值维持在对照值1.5~2.0倍(为50~70s)，至少应用48h。尿激酶和链激酶均为非选择性溶栓剂，可在溶栓后6h开始测定APTT或活化凝血时间(ACT)，待其恢复到对照时间2倍以内时开始给予皮下肝素治疗。

②直接PCI：与GPllb/Ⅲa受体拮抗剂合用者，肝素剂量应为50~70U/kg，使ACTs;未使用GPllb/Ⅲa受体拮抗剂者，肝素剂量应为60~U/kg，使ACT达到-s。

③对于因就诊晚、已失去溶栓治疗机会、临床未显示有自发再通情况，静脉滴注肝素治疗是否有利并无充分证据。

使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。

2)低分子量肝素：使用方便，不需监测凝血时间，有条件尽量替代普通肝素。

3)磺达肝癸钠：是间接Xa因子抑制剂，接受溶栓或未行再灌注治疗的患者，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症。无严重肾功能不全的患者，初始静脉注射2.5mg，以后每天皮下注射2.5mg，最长8天。在用于直接PCI时，应与普通肝素联合应用，以减少导管内血栓的风险。

4)比伐卢定：在直接PCI时，可以使用比伐卢定。先静脉推注0.75mg/min,再静脉滴注1.75mg/(kg·min)，不需监测ACT，操作结束时停止使用。不需要同时使用替罗非班，降低出血发生率。

3.再灌注疗法

起病3-6h，最多在12h内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，减轻梗死后心肌重塑，改善预后，是一种积极的治疗措施。

(1)介入治疗(PCI)

1)直接PCI：

直接PCI适应证包括：

①症状发作12h的STEMI或伴有新出现的左束支传导阻滞。

②在发病36h内发生心源性休克，或休克发生18h以内者。

③如果患者在发病12~24h内具备以下1个或多个条件时可行直接PCI治疗:

a.严重心力衰竭;b.血流动力学或心电不稳定;c.持续缺血的证据。

2)转运PCI：

高危STEMI患者就诊于无直接PCI医院，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病3h的患者，可在抗栓(抗血小板，如口服阿司匹林、氯吡格雷或肝素抗凝)治疗同时，尽快转运患者至有条件实施急诊PCI的医院进行治疗。

3)溶栓后紧急PCI：

接受溶栓治疗的患者无论临床判断是否再通，都应进行冠状动脉造影检查及可能的PCI治疗：①溶栓未再通者：尽早实施冠状动脉造影。②溶栓再通者：溶栓后3~24h内行冠状动脉造影检查。

(2)溶栓治疗：

无条件施行介入治疗或因转送患者到可施行介入治疗的单位超过3h，如无禁忌证应在接诊患者后30min内对患者实施静脉溶栓治疗。

1)适应证：

①发病12h以内STEMI患者，无溶栓禁忌证，不具备急诊PCI治疗条件，转诊行PCI的时间3h。

②对发病12~24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可进行溶栓治疗。

③对再梗死患者，如果不能立即(症状发作后60min内)进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗。

2)禁忌证：

①既往任何时间脑出血病史;

②脑血管结构异常(如动静脉畸形);

③颅内恶性肿瘤(原发或转移);

④6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史(不包括3h内的缺血性卒中);

⑤可疑主动脉夹层;

⑥活动性出血或者出血体质(不包括月经来潮);

⑦3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤;

⑧慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良(收缩压≥mmHg或者舒张压≥mmHg);

⑨痴呆或已知的其他颅内病变;

⑩创伤(3周内)或者持续10min的心肺复苏，或者3周内进行过大手术;

?近期(4周内)内脏出血;

?近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺;

?感染性心内膜炎;

?5天至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史(不能重复使用链激酶);

?妊娠;

?目前正在应用口服抗凝治疗。

3)溶栓药物的选择：

以纤维蛋白溶酶原激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使之转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠状动脉内的血栓。国内常用:

①尿激酶(UK):30min内静脉滴注(~)万单位;

②链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):以万单位静脉滴注，在60min内滴完，用链激酶时，应注意寒战、发热等过敏反应;

③重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA):mg在90min内静脉给予:先静脉注入15mg，继而30min内静脉滴注50mg，其后60min内再滴注35mg。用rt-PA前先用肝素U静脉注射，用药后继续以肝素每小时~0U持续静脉滴注共48h，以后改为皮下注射U每12h一次，连用3~5天(也可用低分子量肝素)。

4)溶栓成功的判断：

可以根据冠状动脉造影直接判断，或根据：

①心电图抬高最为明显的导联的ST段于2h内回降50%;

②胸痛2h内基本消失;

③2h内出现再灌注性心律失常;

④血清CK-MB酶峰值提前出现(14h内)等间接判断溶栓是否成功。

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