冠脉造影正常,怎么就心肌梗死了呢

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案例

最近连续两例患者因急性胸痛入院，肌钙蛋白明显增高，心脏彩超可见心肌梗死病灶，诊断为急性心肌梗死，而急诊冠脉造影却未见显著的冠脉阻塞。

病例1，男，42岁，因突发胸痛2小时入院，心电图提示前壁导联ST段及T波缺血性改变，肌钙蛋白增高倍，心脏彩超可见心脏室间隔及前壁运动异常，既往有高血压病史，血压控制不佳，长期吸烟。

病例2，男，63岁，饮酒后反复胸痛12小时入院，心电图提示下壁导联ST段一过性抬高，血清肌钙蛋白增高20倍。

以上两位患者入院后急诊冠脉造影均未见超过50%的堵塞。

这是为什么呢？

心脏血管造影正常，只能说心脏造影可见的动脉血管正常，但不能排除心脏病。

有两点必须明确:

第一、心脏病有很多种，心脏造影最主要是检查冠心病的，所以心脏造影正常，只能排除冠心病。

第二、心脏造影只能看到大中小血管，看不到毛细血管。有一种可能就是心脏大血管造影正常，但患者由于微血管舒缩功能障碍，仍可发作心绞痛；另外一种可能是，患者心电图和症状、心肌酶，都提示心肌梗死了，可是心脏血管造影正常，有可能是心脏大血管一过性痉挛造成的。

虽然通过冠脉造影没能发现冠脉严重狭窄闭塞的直接证据，但从肌钙蛋白动态升高可确定存在急性心肌损伤，再结合心电图改变和症状及心脏彩超表现可确定存在急性心肌梗死，在排除了败血症、心肌炎、应激性心肌病等干扰选项情况下，即使没有冠脉病变，也诊断为急性心肌梗死。

知识拓展——

非阻塞性冠脉病变心肌梗死

MINOCA：即“非阻塞性冠脉病变心肌梗死”，被发现于年，后经多次修正及补充，于年发布的《第四版心肌梗死全球统一定义》有了完备的描述，是指冠脉造影未见明显阻塞性病变的急性心肌梗死。

MINOCA诊断须满足以下三个标准：

1.达到急性心肌梗死诊断标准（急性心肌损伤，伴急性心肌缺血的临床证据，即由心肌缺血引起的心肌损伤；当心肌肌钙蛋白升高且至少有一次超过第99百分位上限值时，为心肌损伤，如果肌钙蛋白值存在升高和下降过程，是急性心肌损伤）。

2.冠脉造影显示所有可能梗死的相关动脉均为非阻塞性冠状动脉（包括正常冠状动脉和轻度狭窄冠状动脉）。

3.排除其他疾病可能（如败血症、心肌炎、应激性心肌病等）。

小贴士

虽然冠脉痉挛等原因造成的心肌梗死比冠脉完全闭塞的心肌梗死严重程度相对要轻，但仍然存在不同程度的心肌坏死，后期也可能出现室壁瘤形成、心力衰竭甚至出现猝死等恶性后果，仍然要按照心肌梗死来进行治疗和康复，并长期口服抗痉挛药物预防复发，切不可掉以轻心。此外，抽烟、喝酒是诱发冠脉痉挛的常见原因，因此，戒烟戒酒才是最好的预防！

室壁瘤

室壁瘤：冠心病患者大面积心肌梗死后，梗死区域出现室壁扩张、变薄、心肌全层坏死，坏死的心肌逐渐被纤维瘢痕组织所替代，病变区薄层的心室壁向外膨出，心脏收缩时丧失活动能力或呈现反常运动，形成室壁瘤。室壁瘤常见于左心室。

国家级胸痛中心

国家级房颤中心

国家级心脏康复中心

国家级心血管疾病介入诊疗培训基地[包括:冠心病介入、心律失常介入(导管消融)、结构性心脏病(大血管)]

中国康复医学会心肺康复专科护士培训基地

中国房颤中心示范基地

美国心脏学会优秀专业示范中心

湖北省临床重点专科

武汉市心血管内科质量控制中心

武汉市心血管疾病防治中心

武汉市心脏介入诊疗临床医学研究中心

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