护考知识点第二章复习四
冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉粥样硬化后造成管腔狭窄、阻塞，和（或）冠状动脉功能性痉挛，导致心肌缺血、缺氧引起的心脏病，简称冠心病，又称缺血性心脏病。是动脉硬化引起器官病变的最常见类型。本文仅述心绞痛及急性心肌梗死两型。
心绞痛病因
冠状动脉粥样硬化所致的冠脉管腔狭窄和（或）部分分支闭塞时，血流量减少，当心脏负荷突然增加时，冠脉不能相应扩张以满足心肌需血量；或是各种原因引起冠状动脉痉挛，不能满足心肌需血量。心肌在缺血、缺氧情况下产生的代谢产物，刺激心脏内的传入神经末梢而产生心绞痛。
心绞痛临床表现
1、症状：阵发性胸痛或心前区不适是典型的心绞痛特点：
（1）疼痛部位：以胸骨体中段或上段，可波及心前区。可放射至左肩、左臂内侧，甚至可达左手无名指和小指。
（2）疼痛性质：压迫感、发闷、紧缩感。
（3）持续时间：多在3～5分钟内，一般不超过15分钟。
（4）缓解方式：休息或含服硝酸甘油后几分钟内缓解。
（5）诱发因素：激动、劳累、饱餐、寒冷、吸烟。
2、体征：发作时可有心率增快，暂时血压升高。
心绞痛辅助检查
1、心电图：发作期可见ST段压低≥0.1mV，T波低平或倒置。
2、冠状动脉造影。
3、运动负荷试验：运动中出现典型心绞痛，心电图有ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV，持续2分钟即为运动负荷试验阳性。
心绞痛治疗原则
1、心绞痛发作期治疗
发作时立刻休息，同时舌下含化硝酸甘油0.3～0.6mg，1～2分钟开始起效，作用持续30分钟左右。
2、缓解期治疗
（1）使用硝酸酯制剂，如硝酸异山梨酯等。
（2）应用β受体拮抗剂。
（3）应用钙通道阻滞剂如硝苯地平、地尔硫草等。
心绞痛发作时最重要的缓解方法是（ )。A.医院就诊B.立即含服硝酸甘油C.减少饮食摄入量D.吸氧E.避免情绪波动答案：B
心绞痛护理问题
1、疼痛 与心肌缺血有关。
2、活动无耐力 与心肌缺血、缺氧有关。
3、知识缺乏 缺乏有关冠心病的知识。
4、潜在并发症：急性心肌梗死。
心绞痛护理措施
1、一般护理：心绞痛发作时应立即停止活动，同时舌下含服硝酸甘油。
2、用药护理：应用硝酸甘油时，嘱咐病人舌下含服，或嚼碎后含服，应在舌下保留一些唾液，以利药物迅速溶解吸收。含药后应平卧，以防低血压的发生。
3、饮食护理：宜低热量、低脂肪、低胆固醇、少糖、少盐、适量蛋白质、纤维素和丰富的维生素饮食。
心绞痛健康教育
1、告诉病人宜摄入低热量、低动物脂肪、低胆固醇、少糖、少盐、适量蛋白质食物。
2、寒冷可使冠脉收缩，加重心肌缺血，故冬季外出应注意保暖。告诉病人洗澡不要在饱餐或饥饿时进行，洗澡水温不要过冷或过热，时间不宜过长，不要锁门，以防意外。
3、提高病人服药的依从性，按医嘱服药，平时要随身携带保健药盒以备急用，并注意定期更换。
心绞痛重点总结
1、疼痛部位：以胸骨体中段或上段。
2、疼痛性质：压迫感、发闷、紧缩感。
3、持续时间：多在3～5分钟内，一般不超过15分钟。
4、缓解方式：休息或含服硝酸甘油后几分钟内缓解。
5、诱发因素：激动、劳累、饱餐、寒冷、吸烟。
6、护理措施
（1）饮食：低热量、低脂肪、低胆固醇、少糖、少盐。
（2）药物：硝酸甘油舌下含服，或嚼碎后含服，舌下保留一些唾液，以利药物迅速溶解而吸收。含药后应平卧，以防低血压。
急性心肌梗死
急性心肌梗死是在冠状动脉硬化的基础上，冠状动脉血供应急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重持久的缺血达20～30分钟以上，导致心肌坏死。
研究证明，多数心肌梗死是由于粥样斑块破溃、出血、管腔内血栓形成，使管腔闭塞。还有部分病人是由于冠状动脉粥样斑块内或其下出血或血管持续痉挛，也可使冠状动脉完全闭塞。
急性心肌梗死临床表现
1、先兆表现：原有心绞痛发作频繁且程度加重、持续时间长、硝酸甘油效果不好为常见。
2、主要症状
（1）疼痛：是最早、最突出的症状，程度更剧烈，伴有烦躁、大汗、濒死感。一般无明显的诱因，经休息和含服硝酸甘油无效。
（2）全身症状：一般在发生疼痛24～48小时后，一般发热体温在38℃左右，多在1周内恢复正常。
（3）心源性休克：常于心肌梗死后数小时至1周内发生。
（4）心律失常：是急性心梗死亡的主要原因。约有75％～95％的病人发生心律失常，多发生于病后1～2天内，前24小时内发生率最高，以室性心律失常最多见，如频发室性期前收缩，成对出现或呈短阵室性心动过速，常是出现室颤先兆。室颤是急性心梗早期病人死亡的主要原因。
（5）心力衰竭：重者急性肺水肿。右心室心肌梗死可在发病开始即可出现右心衰竭表现，同时伴有血压下降。
3、体征：心率增快或变慢，奔马律，心音减低。
4、并发症：栓塞、乳头肌功能不全（最常见，收缩期喀喇音）、心室壁瘤、心脏破裂等。
左前降支闭塞造成前间壁心肌梗塞
典型的心绞痛与心肌梗死病人胸痛症状鉴别最重要的是（ )。A.疼痛的位置B.疼痛持续的时间、含服硝酸甘油是否有效C.疼痛的性质D.疼痛的放射部位E.疼痛时伴随的症状答案：B急性心肌梗死辅助检查
1、心电图改变：
（1）特征性改变：①面向坏死区的导联，出现宽而深的异常Q波；②在面向坏死区周围损伤区的导联，出现S-T段抬高呈弓背向上；③在面向损伤区周围心肌缺氧区的导联，出现T波倒置；④在背向心肌梗死的导联则出现R波增高、S-T段压低、T波直立并增高。
（2）定位诊断
郭某，男性，76岁，冠心病病史20年，糖尿病病史7年，今晨起锻炼时突然出现胸痛，伴大汗、恶心、呕吐，医院，查体：痛苦面容，烦躁、四肢末梢湿冷，脉搏细速，心率次／分，呼吸24次／分，血压80／50mmHg，急查心电图示：I、aVL、V1～V5导联ST段弓背向上抬高，初步诊断为急性心肌梗死（广泛前壁）。为帮助确诊，还应首先进行哪项检查（ )。A.血常规B.心肌酶C.腹部平片D.血糖 E.血脂答案：B
急性心肌梗死治疗原则
1、一般治疗
（1）休息及监护：急性期卧床休息，若无并发症，24小时内应鼓励病人床上活动肢体。
（2）吸氧
（3）抗凝治疗：无禁忌证病人嚼服肠溶阿司匹林～mg。连服三日，以后改为75～mg／d，长期服用。
2、解除疼痛：哌替啶、吗啡或罂粟碱。
3、心肌再灌注：在发病12小时内，最好在3～6小时内进行。
（1）溶栓疗法：适应证：两个以上（包括两个）导联ST段抬高或急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，发病＜12小时，年龄＜75岁。
（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
适应证：非ST段抬高性心肌梗死，但梗死的动脉严重狭窄；有溶栓禁忌证，又适宜再灌注治疗病人。
4、心律失常处理：室性心律失常应立即给予利多卡因静脉注射发生室颤时立即实施电复律（非同步）。
5、治疗心力衰竭：急性心梗24小时内禁止使用洋地黄制剂。
6、二级预防：对于已经患有冠心病、心肌梗死病人预防再梗，防止发生心血管事件的措施属于二级预防。
急性心肌梗死发生的第一个24h不主张应用（ )。A.洋地黄制剂B.β受体拮抗剂C.吗啡D.ACEI类E.血管紧张素受体拮抗剂答案：A
急性心肌梗死护理问题
1、疼痛 与心肌坏死有关。
2、恐惧与剧烈疼痛造成的濒死感有关。
3、活动无耐力与心功能下降有关。
4、有便秘的危险与长时间卧床和排便习惯改变有关。
5、潜在并发症：心律失常、心源性休克、猝死、血栓形成。
患者女60岁，3小时前胸骨后压榨样疼痛发作，伴呕吐、冷汗及濒死感而入院。护理体检：神清，合作。心率次／min，律齐，交替脉，心电图检查显示有急性广泛性前壁心肌梗死。此患者存在的最主要护理问题是（ )。A.活动无耐力B.心输出量减少C.体液量过多D.潜在心律失常E.潜在感染答案：D
护理措施
1、保证身心休息，急性期绝对卧床，尽量避免搬动。
2、防止便秘护理：必要时应用润肠剂、低压灌肠等。
3、饮食护理：合理饮食低热量、低脂、低胆固醇，总热量不宜过高。
4、用药护理：应用抗凝药物如肝素，严密观察有无出血倾向。
5、溶栓治疗护理：溶栓治疗后应定时记录心电图、检查心肌酶谱，观察胸痛有无缓解。
6、经皮腔内冠状动脉成形术术后护理：停用肝素4小时后，复查全血凝固时间，凝血时间在正常范围之内，拔除动脉鞘管，压迫止血，加压包扎，病人继续卧床24小时，术肢制动。
7、预防并发症
（1）预防心律失常护理：持续心电监护，发现频发室性期前收缩，成对的、多源性的、呈RonT现象的室性期前收缩或发现房室传导阻滞时，应及时通知医生。
（2）预防休克护理：安置病人平卧位或头低脚高位。
（3）预防心力衰竭护理：避免加重心脏负荷的因素。
急性心梗重点总结
1、大部分心梗的病因：冠脉内斑块破裂，血栓形成。
2、左心室前壁：是心肌梗死最常发生的部位。
3、心肌梗死早期（24小时内）死亡主要由于：心律失常。最常见的心律失常是室性期前收缩，首选：利多卡因。
4、急性下壁心肌梗死最易合并房室传导阻滞和束支传导阻滞。
5、缓解急性心肌梗死剧烈疼痛效果最好的是：杜冷丁、吗啡。
6、心梗：首选心电图、确诊心肌酶、并发症（乳头肌功能失调或断裂）、治疗（溶栓-尿激酶）。
7、护理措施：急性期绝对卧床，减少搬动；防止便秘；低热量、低脂、低胆固醇饮食。
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