郭军如何优化急性心肌梗死患者救治策略

急性心肌梗死患者急诊时需要早期快速识别、鉴别诊断，并在最短时间内紧急开通病变血管，及时救治。在最短的时间内接诊、检查、急诊手术，建立快速有效的诊治流程是提高急性心肌梗死患者救治率的关键。目前，我国ACS患者的救治体系还存在着一系列需要改进的地方。我刊邀请了医院（北京医院）郭军教授，就如何优化急性心肌梗死患者救治策略做一分享。

医师专访

INTERVIEW

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《门诊》

急性心肌梗死是最危重的心脏急症，是导致中老年人心脏猝死的主要原因之一，而且现在呈现年轻化状态，因此急性心肌梗死的救治面临着严重的挑战，您认为我国目前ACS患者的救治体系有何不足？应该从哪些方面来改善目前的救治体系？

郭军教授

郭军教授：目前我国急性心梗的发病率为45～55／10万，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），病死率高，大规模临床研究证实，每延误30min，心肌梗死后1年病死率增加7.5％。目前国内心肌梗死患者救治平均DtoB时间为min。美国心脏病学会（ACC）／美国心脏协会（AHA）STEMI指南推荐，医院大门到心脏冠状动脉球囊扩张（DtoB）的抢救时间应控制在90min以内；欧洲心脏病学会（ESC）STEMI指南建议，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者应在首次就诊后2h内完成经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南指出，如诊断为STEMI，要求10min内完成首份心电图，30min内开始溶栓治疗，90min内完成球囊扩张。

然而，统计数据显示，我国患者从发病到首次医疗接触需3～4h，仅少部分STEMI患者可在指南推荐时间内获得PCI治疗。目前，我国ACS患者的救治体系还存在着一系列的不足，与发达国家还有一定的差距。首先，部分患者对自身疾病认识程度较差，未能在第一时间意识到病情的严重性，耽搁了宝贵的救治时间；其次，急救系统与进行PCI的医院之间的配合有待加强；除此之外，患者入院后的救治流程有待进一步优化。

《门诊》

在现有体系下，ACS患者救治具体改进途径有哪些？

郭军教授

院内救治很重要，但院前救治耽误同样不可忽视。部分患者的症状并未表现为典型的胸痛症状，容易造成一系列延误。因此，提高患者对疾病的认识非常重要。随着胸痛中心建设的发展，医院已率先开展了一系列的活动，通过健康教育让患者知道缩短的每一分钟都是有意义的，医院进行诊断与处理非常关键。

针对患者救治时间延误的问题，医院与急救急救系统加强协作，建立最新的救治流程，实现一键启动制度。急诊、导管室及其它科室同步启动起来，医院的后方心血管专家建立直接的联系，在具备条件的情况下，由救护车直接送达可行PCI医院的导管室，以最大限度缩短患者总缺血时间。胸痛中心建设过程中以具备急诊PCI医院为核心，通过医疗资源整合建立区域协同快速救治体系，为患者的救治提供最及时有效的途径。

《门诊》

为给患者节省时间，阿斯利康公司启动了“心拯救”急性心梗急救一包药捐赠项目，医院的心梗救治流程产生了怎样的影响？

郭军教授

“心拯救”急性心梗急救一包药捐赠项目对急性心梗患者的救治起到了很好促进的作用，患者入院后若确诊为急性心肌梗死，可立即服用该药，为患者的救治节省了大量的宝贵时间，避免了由医师开药、付费、取药等一系列流程延误而造成的救治延误，为患者争取了宝贵的救治时间。此外，替格瑞洛是一种口服、可逆、直接作用的二磷酸腺苷受体P2Y12抑制剂，相较于氯吡格雷，其起效更快并有更显著的血小板抑制作用。及时用药可以减少支架内血栓风险，使手术更安全，患者更能从治疗中获益。

《门诊》

从循证医学角度分析，阿司匹林联合替格瑞洛双联抗血小板的治疗策略对ACS患者有哪些获益？此外，在PCI术后的长期抗血小板治疗又应该遵循怎样的原则？

郭军教授

年发表于《新英格兰医学杂志》（NEnglJMed）的PLATO研究比较了替格瑞洛和氯吡格雷在预防心血管事件发生方面的疗效。研究结果表明，与氯吡格雷相比，替格瑞洛治疗12个月后主要终点事件发生率显著降低（9.8％vs.11.7％，P＜0.）。而且，替格瑞洛可同样显著降低除脑卒中之外的其他次要疗效终点发生率。替格瑞洛组无论是心血管病死率还是总体病死率，均明显低于氯吡格雷组（心血管病死率：4.0％vs.5.1％，P＝0.；总体病死率：4.5％vs.5.9％，P＜0.）。PLATO研究及亚组分析结果验证了替格瑞洛作为更强而有力的抗血小板药物给患者带来的死亡率和其他临床终点的获益，对临床具有指导意义。替格瑞洛给ACS患者带来了更有力的拯救，其临床应用效果显著。

抗血小板治疗应贯穿ACS始终，双联抗血小板治疗是预防支架围手术期及术后血栓事件所必需的。PCI术后的长期抗血小板治疗还需平衡缺血事件、出血风险、药物依从性、以及药物价格。

临床实践中应根据患者的具体情况个体化制定抗血小板治疗方案。对于稳定型冠心病患者二级预防，只用一种抗血小板药物即可；ACS患者通常强化双联抗血小板治疗；对原需抗凝治疗的ACS患者可能需要三联抗栓治疗，抗血小板治疗策略与患者疾病类型有关系。对于复杂冠脉病变，比如左主干病变、多支病变、分叉病变、血栓病变、钙化病变、完全闭塞病变等，可能需要更强的抗血小板治疗；制定合理的抗血小板治疗策略还需考虑支架本身以及手术相关因素，比如支架膨胀问题、支架贴壁不良等情况都会影响使用抗血小板药物的时长和强度。制定合理的抗血小板治疗策略还需考虑合并症的情况，比如肾功能不全、糖尿病患者，需要强化抗血小板治疗。

因此，临床实践中为患者制定合理的抗血小板治疗策略时首先应考虑疾病情况。除此之外，还需考虑患者能否长期耐受抗血小板药物，有无短期需停用抗血小板药物的需要（如外科手术）等综合考虑临床因素来制定PCI术后的长期抗血小板治疗。

医师简介

郭军医院

主任医师、副教授

现任医院心内科行政副主任。专长于冠心病的诊断及治疗，尤其是冠状动脉腔内影像指导下的精确冠脉介入治疗和先天性心脏病的诊断及介入封堵治疗，在国内外著名期刊发表论文数十篇。END

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