心基础慢性心力衰竭患者的容量管理

来源：心血管网

慢性心力衰竭患者疾病进展过程中始终存在体液容量增加的趋势，这是机体自我代偿调节的一种方式。心功能越差，体液容量增加越明显，预后越差[1]。慢性体液增加一方面通过frankstarling定律，通过增加左心室容量负荷，增加心排出量，保持心功能代偿，但是从另一方面来看，增多的血容量使体肺循环静脉这些容量血管的静水压升高。当心功能尚能代偿时，血容量的不再增加，患者一般情况可，无明显肉眼可见的水肿，但劳累时可能有呼吸困难等肺淤血的症状。当心功能失代偿时，心排出量降低，会通过刺激RAS系统进一步增加血容量，这样，静脉压会进一步升高，血液回流缓慢甚至血流淤滞，血液外渗会出现水肿、胸腹积液和肺水肿等。可见，适量液体增加有助于心功能改善，心功能进一步恶化时体液增多不仅心排量不会增加，还会出现相关症状和体征。体液容量增多在慢性心力衰竭患者持续存在，正确进行慢性心力衰竭患者的体液管理，对维持心功能代偿、防止出现症状至关重要。医学网转载请注明下面从监测和管理两个方面，谈谈慢性心力衰竭患者体液容量管理应注意的一些问题：医学网转载请注明1监测医学网转载请注明 　　1.1体重医学网转载请注明 　　体重是体液潴留的敏感指标，且简单易行。研究表明，慢性心力衰竭患者的体重控制和远期生存率有明显关系（图1）[2，3]。慢性心衰患者总有体液容量增加的趋势，因此应严格限制体重。心衰患者应使每日体重维持恒定。体重增加提示心衰恶化。水肿严重者应争取每天体重减轻一公斤。医学网转载请注明医学网转载请注明

医学网转载请注明图1慢性心力衰竭患者体重控制程度（ΔBMI）四分位数和生存率的关系医学网转载请注明 　　1.2尿量医学网转载请注明 　　心衰患者常有尿量减少及夜尿增多。利尿剂应该小剂量长期使用，并严密观察尿量变化。如尿量减少提示液体过量潴留。常为水肿和呼吸困难等症状出现前的早期表现。如能监控尿量改变，可能减少住院率和延长生存率。医学网转载请注明 　　1.3呼吸困难医学网转载请注明 　　是肺循环淤血的表现。可表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿等，注意咳嗽、多痰、活动后气短等早期症状，应加强利尿治疗，减轻过多的血液容量。医学网转载请注明 　　1.4水肿医学网转载请注明 　　慢性心力衰竭患者过多的体液容量，常导致组织间隙或体腔（胸腹腔）的液体渗出，组织水肿多见于身体的下垂部位，如站立时双下肢、足背部，平卧位时腿部腰部下肢背侧等得水肿，严重时出现会阴部水肿。慢性心力衰竭的水肿特点为指凹性、双侧对称性水肿。反过来，也应注意，过度限制液体入量或利尿增加液体排出时，患者会出现脱水的表现，如皮肤弹性减退、发音嘶哑和口渴、少尿等。医学网转载请注明 　　1.5胸片医学网转载请注明 　　慢性心力衰竭患者肺部淤血时会出现呼吸困难的表现。胸片上早期表现为肺门血管影增强，双肺透过度减低，纹理增粗，KerleyB线等，严重肺水肿是可出现肺门蝴蝶影，鹿角征，双肺大面融合阴影等。慢性肺淤血还可出现胸腔积液（右侧多见）。医学网转载请注明 　　1.6超声医学网转载请注明 　　下腔静脉及肝於血慢性心力衰竭常合并肺动脉压高压，同时患者容量过多，常出现中心静脉压增高，肝淤血等表现，下腔静脉宽度可反映中心静脉压的高低，有研究表明，下腔静脉增宽是慢性心力衰竭患者预后的独立危险因素[4]。医学网转载请注明 　　1.7颈外静脉医学网转载请注明 　　慢性心力衰竭患者，由于中心静脉压力升高，静脉回流受阻，患者可出现颈外静脉扩张。表现为患者半卧位到端坐位时颈外静脉异常充盈扩张。临床工作中，观察颈外静脉的充盈情况，有无怒张，方便易行。颈静脉怒张同样是血容量过多的表现，应及时加强容量管理。医学网转载请注明 　　1.8脑钠肽（BNP）和氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）医学网转载请注明 　　可用于判断慢性心力衰竭患者的体液潴留，评价心力衰竭的严重程度和预后[5]。BNP＜pg/ml与NT-proBNP＜mg/ml可排除急性心衰，BNP＜35pg/ml与NT-proBNP＜mg/ml可排除慢性心衰。NT-proBNP更易于检测、更灵敏，是临床上更为理想的心衰标志物。治疗过程中动态监测BNP/NT-proBNP水平可了解心衰治疗效果，心衰患者治疗后BNP/NT-proBNP与基线相比下降达到或超过30％，表明治疗有效；如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续调整治疗[6]。医学网转载请注明2管理医学网转载请注明 　　2.1饮食医学网转载请注明 　　良好的饮食管理对可减少心衰再住院率有极大帮助[7]。患者应控制每日液体摄入量，一般可参照不多于尿量为宜，使每日体重维持恒定。心衰恶化、水肿严重者、利尿效果不佳者应该更严格控制饮水，争取每天休重减轻一公斤。在利尿剂效果日益增强的今天，已不太严格限盐。但对水肿严重者，钠盐摄入亦要求控制在每天0.5克以下。医学网转载请注明 　　2.2利尿剂医学网转载请注明 　　利尿剂是最常用的减轻容量超负荷的方法，也是心衰的基础治疗。如前所述，心衰患者常常存在过多的液体潴留，因此，一般要给予利尿剂作为基础治疗，长期低剂量维持使用。医学网转载请注明 　　使用利尿剂要注意以下几个原则：1）病情缓和时口服，恶化时静脉给予；2）间断使用，有利于组织间隙体液回吸收，增加利尿效果；3）联合使用，即联合应用保钾和排钾利尿剂，即可增强利尿效果，又可减少低钾不良反应。保钾利尿剂建议使用螺内酯，因其还抑制心肌纤维化、改善预后的作用。一般心衰程度越严重，利尿剂的用量越大。心衰患者合并肾脏功能不全，即心肾综合征；4）注意监测电解质及体液进出量变化，长期应用袢利尿剂应还应注意其对肾脏功能的影响。DOSE-HF研究发现不同剂量（大剂量和常规剂量）和不同给药方法（一次静推和持续静滴）对RAS激活的程度与小剂量相比无差别。5）禁忌过度过快利尿导致的低循环血容量，肾脏低灌注少尿。新型利尿剂血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦在增加利尿效果的同时，不增加钠的排除，使用于低钠血症患者的水肿，但临床应用尚不普及[8]。人脑利钠肽不但可以扩张血管，增加肾脏灌注，利钠利尿，较少影响钾代谢和肾功能，在利尿剂效果不佳时可以使用[9]。医学网转载请注明 　　2.3降低后负荷医学网转载请注明 　　降低后负荷，有助于增加前向血流，从而减轻淤血和体液潴留。可通过吸氧休息体位等改善缺氧导致的肺动脉高压、通过使用降压药物（优先ACEI/ARB)或CCB来降低动脉压。急性左心衰如合并高血压，应使用硝普钠等静脉药物迅速控制血压。注意，血压过低可导致肾前性　少尿无尿。医学网转载请注明 　　2.4注意胶体渗透压医学网转载请注明 　　由于过度消耗、肝淤血、摄入不足或合并蛋白尿等原因，心衰患常存在低蛋白血症，胶体渗透压降低会进一步加剧体液外渗，削减利尿剂的利尿效果。因此监测并及早补充白蛋白，维持有效的胶体渗透压，可减少体液外渗，促进水肿液的会吸收，配合利尿剂的应用，有助于增强利尿消肿的效果。但应注意，短期内大量应用胶体液可能增加心脏负担，使心功能恶化。建议隔日5-10克人血白蛋白缓慢静脉点滴，并于完毕后2-4小时给予静脉利尿剂如托拉塞米或呋塞米。医学网转载请注明 　　2.5注意肾功能医学网转载请注明 　　心肾功能相互影响。慢性心力衰竭患者常并发/继发肾脏功能不全，或慢性肾功能不全患者并发心功能不全，称为心肾综合征[10]。肾功能是影响慢性心力衰竭患者预后的独立预测因素。应注意慢性心力衰竭患者的肾脏功能变化，尿量是决定心衰患者症状好转的决定因素。小剂量多巴胺联合呋塞米静脉滴注有可能改善利尿效果。医学网转载请注明 　　2.6激素医学网转载请注明 　　慢性心力衰竭患者常有糖皮质激素分泌低下。适当补充糖皮质激素据研究可减少渗出、增强利尿剂效果、抗应激等[11]。可酌情应用，如强的松、氢化考的松等。但应注意感染、血糖水平等问题。医学网转载请注明 　　2.7顽固性水肿医学网转载请注明 　　有以下几个原因：1）利尿剂抵抗：增加利尿剂剂量或联合使用利尿剂；使用袢利尿剂，最新药物托伐普坦可能有效。2）肾脏灌注压降低：使用多巴胺（1-5ug/kg/min）维持静脉滴注，可适当升高血压、增加心脏前向射血功能、兴奋多巴胺受体，增加肾脏灌注等，必要时和利尿剂联合静脉滴注。3）合并低钠血症存在，导致利尿效果降低：此时有真性低钠性和稀释性低钠之分。对由于进食差、限钠过严导致的真性低钠，可口服补盐或用3％静脉高渗盐水。由于水潴留过多导致的稀释性低钠血症，应严格限水摄入，应用托伐普坦，必要时可使用激素治疗或超滤治疗[12，13]。医学网转载请注明 　　2.8超滤医学网转载请注明 　　超滤是利尿剂抵抗时临床常用的减轻容量超负荷的方法[14]，对顽固性水肿尤其稀释性水肿、合并肾功能不全，可使用超滤治疗（CRRT）。和利尿剂比较，超滤能更快速地消除容量超负荷，同时有利于肾功能恢复[15]。但并非一线治疗方式[16]。医学网转载请注明 　　2.9正性肌力药物医学网转载请注明 　　正性肌力药物增强心肌收缩力，增加前向射血，改善肾脏血流灌注，增加利尿效果，对慢性心衰患者症状明显时可以使用，尤其是心率增快的患者。急性期使用静脉制剂如西地兰，慢性心衰可口服地高辛，但必须使用维持量法，避免发生洋地黄中毒。医学网转载请注明 　　2.10合并甲减医学网转载请注明 　　慢性心力衰竭患者常合并慢性甲状腺功能减退综合征[17]。有研究认为，补充小剂量甲状腺素可能改善心衰的症状，增加利尿效果[18]。医学网转载请注明 　　2.11适量运动及心脏康复治疗医学网转载请注明 　　心脏康复治疗是慢性心力衰竭患者体液控制的重要手段[19]。慢性心衰患者常活动量减少，静坐或卧位的生活状态导致静脉回流减少，进一步使静脉压力升高。建议在情况允许的情况下，适当活动，这有助于发挥肌肉的静脉泵作用，减少组织间隙的体液积累，促进体液排出，减少肺栓塞，改善心脏功能，从而改善生活质量。医学网转载请注明 　　总之，慢性心力衰竭患者的体液容量管理是一个长期的任务，对减少住院率、降低死亡率，改善生活质量有重要作用。加强患者教育，医院集中指导的慢性心力衰竭管理和康复新模式是目前发展的方向[7,20]

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