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心律失常的紧急处理

来源：心肌梗赛时间：2018-4-20

01、识别和纠正血液动力学障碍

血液动力学不稳定的状态包括进行性低血压，休克，急性心力衰竭，进行性缺血性胸痛，晕厥以及意识障碍等。

图1异位心动过速处理流程图

02、纠正与处理基础疾病和诱因

1、对心律失常病因明确的患者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗。

2、心律失常病因不明者或无明显基础疾病者，也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪，如适当采用β受体阻滞剂。

3、心律失常紧急处理时经常遇到的情况为：平时心动过缓，发生快速房颤；心律失常时血压低，需要用胺碘酮；存在心衰，需要用抗心律失常药。处理原则为首先顾及主要矛盾方面，即当前对患者危害较大的方面。

03、衡量获益与风险

对危及生命的心律失常要积极加以控制；追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命；对相对稳定的心律失常，需要更多考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。

04、心律失常本身的处理

（一）病史采集和体检要突出重点

既往有无心脏病？既往有无类似发作？本次发作的时间？体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰。

（二）心电图判读

心率快慢；心律是否规整；QRS波时限宽窄；QRS波群形态是单形还是多形；QT间期是否延长；P、QRS波是否相关。

（三）终止心律失常

若心律失常本身造成严重的血液动力学障碍，终止心律失常是首要任务。有些心律失常可造成患者不可耐受的症状，也需采取终止措施。

（四）改善症状

有些心律失常不容易立刻自行终止，但快速心室率会使血液动力学状态恶化或伴有明显症状，减慢心室率可稳定病情，缓解症状。

05、急性期抗心律失常药物的应用原则

根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。

应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够，可宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。

06、常见心律失常的处理

（一）心房颤动

心房颤动急性发作期的治疗目的是防止血栓栓塞事件，迅速改善心脏的功能和缓解患者的症状。心房颤动的紧急处理包括节律控制和室率控制。应根据症状确定治疗策略。对于大多数患者应紧急控制患者的心室率；对于症状比较严重的患者应考虑恢复患者的窦性节律。

急性复律的指征：

1、伴有血液动力学障碍的心房颤动：

①合并心肌缺血：ACS；

②有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病；

③急性心衰,合并低血压或休克；

④预激合并快速房颤；

⑤室率控制无法缓解患者的症状。

2、血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动，如没有转复的禁忌证，也可复律。

以上情况一般指新发生的或阵发房颤。

图2心房颤动患者的转律流程

（二）室性期前收缩

首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素原发病，包括心肌梗死再灌注治疗，纠正急性心衰，纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱。

（三）宽QRS波心动过速

血流动力学不稳定的直接同步电复律。与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂。

血液动力学稳定者根据病史判断既往发作情况是否与此次相同，通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速；若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。

（四）非持续性室性心动过速

1、无器质性心脏病：没有预后意义，一般不需特殊急诊处理。应注意评价是否存在离子通道疾病。

2、器质性心脏病：很可能是恶性室性心律失常的先兆，应寻找并纠正可能存在的病因及诱因。β受体阻滞剂有助于改善症状和预后。效果不佳，可以按持续性室性心动过速应用抗心律失常药。

（五）伴器质性心脏病的持续性单形性室性心动过速

1、治疗基础心脏病、纠正诱发因素；

2、有血液动力学障碍者立即同步直流电复律；

3、血液动力学稳定者首先使用抗心律失常药，也可电复律。

（六）加速性室性自主心律

加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血液动力学稳定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治疗。如心室率超过次/分，且伴有血液动力学障碍时可按照室性心动过速处理，要同时治疗基础疾病。

（七）多形性室性心动过速

常见于器质性心脏病，一般血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动。血流动力学不稳定者应按心室颤动处理。血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长，二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理。

图3多形性室性心动过速处理流程

（八）心室颤动/无脉性室性心动过速

心室颤动或无脉性室性心动过速是心脏骤停的常见形式。

1、尽早进行规范的心肺复苏（CPR），高质量的CPR是抢救成功的重要保障。

2、尽早电复律。一旦取得除颤器，立即以予最大能量非同步直流电复律。电复律后立即重新恢复CPR，直至5个周期的按压与通气（30:2）后再判断循环是否恢复，确定是否需再次电复律。

3、心脏骤停治疗中，CPR和电复律是首要任务。在CPR和电复律后，可开始建立静脉通道，考虑药物治疗。

4、实行至少1次电复律和2分钟CPR后心室颤动/无脉室性心动过速仍持续时，可静脉应用肾上腺素，之后再次电复律。

5、对CPR、电复律和肾上腺素无效时，可快速静注胺碘酮。

6、在无胺碘酮或不适用时，可用利多卡因。

7、心脏骤停为TdP所致时，可静注硫酸镁。对其他心律失常不推荐使用。

8、心室颤动或室性心动过速终止后，应进行复苏后处理，并处理心脏骤停的病因及诱因。

（九）室性心动过速/心室颤动风暴

1、纠正诱因、加强病因治疗；

2、若血液动力学不稳定，尽快电复律；

3、抗心律失常药物：

①首选胺碘酮。胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。

②抗心律失常药物联合治疗。如胺碘酮联合利多卡因，在心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。

③抗心律失常药的基础上联合使用β-受体阻滞剂；

4、持续单形室性心动过速，频率次/分且血液动力学相对稳定者，可置入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终止室性心动过速；

5、应给予镇静，抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。

（十）缓慢性心律失常

1、积极寻找并治疗可逆性诱因，包括肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎、低血容量、低氧、心包填塞、张力性气胸、酸中毒、药物过量、体温过低和高钾血症等。

2、轻度的心动过缓若无症状，或仅有轻微症状，可观察，不需紧急处理。过度治疗使心率加快反而可能起不利作用。

3、对症状性心动过缓，应尽早实行起搏治疗。

4、症状性心动过缓的药物治疗：

①阿托品可用于窦性心动过缓、窦性停搏、Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞。

②多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效或不适用的症状性心动过缓患者，也可用于起搏治疗前的过渡。多巴胺可以单独使用，也可以和肾上腺素合用。合并急性冠状动脉综合征时应慎用。

5、心室停搏或无脉性电活动为无灌注节律，往往是疾病终末期的表现，应实施心肺复苏。无有效心肺复苏的保证，药物和临时起搏不能发挥作用。

文章来源：医脉通