心衰国际学院王越教授床旁超滤治疗护

在第14期全国心力衰竭骨干研讨班（护理）暨心力衰竭国际学院北京站，来自国家心血管病中心—医院HFCU的王越教授带来了题为“床旁超滤治疗护理”的病例讨论

病例

患者男性50岁◆主因胸闷、憋气及水肿33年，加重2周入院◆33年前出现午后发热，后间断出现胸闷、浮肿，医院检查发现“心包积液、胸腔积液”行抗感染、利尿治疗可缓解◆14年前症状加重，医院诊断“缩窄性心包炎，结核性可能性大”，行心包剥脱术治疗，术后抗结核治疗半年，可从事一般工作1年前再次出现胸闷、憋气、双下肢水肿，逐渐加重◆1月前行第二次心包剥脱术，术后可平卧，水肿症状明显缓解，活动耐力仍差◆近2周再次出现水肿，逐渐加重，累及双下肢、双上肢、腹壁，不能平卧，口服及静脉利尿剂效果均不佳，来诊

入院诊断

◆缩窄性心包炎—心包剥脱术后—三尖瓣中重度关闭不全—心脏扩大—心功能Ⅳ级◆心律失常—持续性心房颤动—腹腔积液—贫血—低蛋白血症—低钾低钠血症—陈旧性肺结核

体格检查及辅助检查◆入院时面色晦暗，端坐呼吸◆BP/74mmHgP次/分R20次/分Sa%◆ECG房颤心律

◆NT-proBNPpg/ml

◆低钾低钠低蛋白血症◆颈静脉怒张，双肺可闻及湿罗音，腹部膨隆、张力高，双下肢重度可凹性水肿

出入量

超滤治疗

超滤治疗前

◆完善实验室检查（血常规、电解质、肾功能、凝血指标）

◆心脏超声检查：双房及右室增大，三尖瓣中量返流，右心功能减低左室39mm，LVEF56%◆胸片：

两肺淤血，双侧少量胸腔积液，右侧为著，心影增大◆获取基线体重kg◆监测血压、心率、呼吸、经皮血氧饱和度◆配合医生完成颈内静脉穿刺置管，选12Fr双腔中心静脉导管血滤插管必须回路通畅无明显阻力,固定结实,不易脱落预冲◆预冲液：肝素钠单位（0.8ml）加入0.9%NSml◆在预冲界面按运行键开始预冲◆调血泵速度30ml/min，超滤速度ml/h◆预冲10分钟后，将静脉端管路接至动脉端管路三通上，继续运行20分钟◆当预冲量达到结束预冲量时（默认值为ml），血泵超滤泵停转，声光报警和屏幕提示点击“结束预冲”进入治疗界面超滤治疗实施◆初始血泵流量30ml/min◆初始超滤速度ml/h（根据病情、患者反应、液体负荷状态脱水计划调整）◆同时给予补蛋白，营养支持治疗◆2h后，呼吸困难开始缓解◆4h后，症状明显减轻◆当日超滤ml，胸闷症状明显好转，卧位床头逐渐降低◆期间BP稳定在~/70~90mmHg左右HR稳定在90~次/min

抗凝剂治疗—肝素钠◆在血液进入管路前启动抗凝治疗◆负荷量应用于APTT特别低，比如40秒或以下：普通肝素钠用静脉推入（肝素钠0.8ml加0.9%NS至5ml，0u/ml）◆肝素泵：NS50ml+肝素钠1万单位（1.6ml）=U/ml◆初始维持量2~3ml/h◆维持APTT65~85秒，4小时检查一次APTT大于秒时，暂停肝素应用如患者出血倾向大，可适当减少肝素给药速率，降低APTT数值，但滤器应用寿命将缩短

病例问题及对策

?问题：◆患者持续房颤，长期口服华法林?对策：◆超滤治疗期间暂停华法林口服◆停止超滤时皮下注射低分子肝素

?问题：第5日，患者出现TMP压力报警，mmHg短时间内升至mmHg?对策：◆增加血流速：30ml/min至50ml/min◆降低目标脱水量至ml/h◆测量APTT56秒,增加肝素抗凝剂量维持超滤4小时后TMPmmHg给予回血跨膜压（TMP）报警

跨膜压（中空纤维膜两侧压力差）=（滤器压+静脉压)/2-废液压正常范围0~mmHg◆滤器正在阻塞中TMP增加的幅度（比最初数值）增加mmHg◆TMP太高：+mmHg◆TMP过度：+mmHg（滤膜最高可接受的跨膜压）◆当跨膜压达到或超过mmHg，提示滤器凝血?问题：◆第7日，患者出现血压低91/54mmHg?对策：◆降低目标脱水量至ml/h◆监测血压、心率，3h后BP/79mmHg?问题：◆第9日，患者出现动脉压力过低报警-mmHg?对策：◆确认A管道有无受压或扭结◆生理盐水冲A端，排除插管阻塞◆针头贴靠血管壁，更换V端为引血端◆压力在高水平稳定住，3h后达mmHg给予回血

出入量

持续12日超滤治疗◆共入量ml，平均每日入量ml◆尿量ml，平均每日尿量ml◆超滤量ml，平均每日超滤量ml◆总负平衡ml，平均每日负平衡ml病人能平卧，静息时无呼吸困难，心功能稳定，LVEF60%

化验指标的变化：血钾

化验指标的变化：血肌酐

化验指标的变化：血小板总数

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