病例分享范新明替格瑞洛用于急性ST段

『推荐理由』STEMI患者急诊手术发现罪犯血管是在原有慢性严重狭窄基础上发生的急性闭塞，这无疑给血管的开通增加了难度。该患者急性广泛前壁STEMI，造影提示LAD近段完全闭塞，RCA提供三级侧支循环至LAD远端，考虑前降支近段在重度狭窄病变基础上出现斑块破裂、血栓形成造成急性完全闭塞，普通工作导丝无法通过闭塞病变，最后在对侧造影及微导管辅助下，顺利送Gaia2nd导丝通过闭塞病变，充分抗栓1周后完成LAD血运重建。替格瑞洛不经过肝脏代谢，以活性药物直接发挥抗血小板聚集的作用，起效快、作用稳定、抵抗率低，是首选的P2Y12抑制剂。病史资料（男，62岁，65kg）

就诊时间：年5月。

主诉：因“1小时前出现胸痛”入院。

现病史：入院前1小时出现胸痛，查心电图显示：窦性心律，V1~V4导联ST段抬高伴T波高尖，紧急送DSA行急诊PCI治疗。

危险因素：高脂血症；高血压病。

既往史：高脂血症；高血压病20余年，控制情况不详。

体格检查：体温36.5℃，脉搏70次／分，呼吸20次／分，血压/96mmHg。神志清楚，查体合作，急性病容，平车送入DSA。颈软，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双肺呼吸音清，可闻及少量湿性啰音，无胸膜摩擦音。心律齐，心率70次／分，无心音分裂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：12.ng/ml；U/L；3.68mmol/L；Scr81.2μmol/L，K+4.70mmol/L；WBC12.1×/L，N88.10%，HGBg/L。

入院心电图：窦性心律，V1~V4导联ST段抬高伴T波高尖。

初步诊断

诊断依据：1.突发胸痛，伴出冷汗、惊厥、意识丧失，心电图可见V1~V4导联ST段抬高伴T波高尖，吸烟史；2.hs-cTnⅠ：12.ng/ml。

病症：1.冠心病、急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死，KillipⅢ级；2.高脂血症；3.高血压病。

危险评估：高血压病，高脂血症，且ST段抬高，GRACE评分高危患者。

给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）瑞舒伐他汀钙片20mgpoqd；4）缬沙坦80mgpoqd。

选用替格瑞洛理由：患者为ACS合并高血脂患者且有高血压病史，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。

冠脉造影

造影时间：入院当天。

造影前用药：造影前给予肝素0单位，造影中追加肝素单位。

造影结果（一）：回旋支无明显狭窄，前降支近段完全闭塞。

造影结果（二）：右冠脉无明显狭窄，可见后降支至前降支的3级侧支循环。

造影结论及应对策略：前降支近段完全闭塞，可见后降支至前降支的3级侧支循环，结合病史，考虑前降支近段在重度狭窄病变基础上出现斑块破裂、血栓形成造成急性完全闭塞。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定行介入治疗。

手术过程

手术时间：入院当天。

术中用药：替罗非班12ml冠脉内注入，硝普钠μg分次冠脉内注入。

手术过程（一）：经右侧桡动脉路径，6FEBU3.5指引导管到位，Runthrough导丝至回旋支，另一Runthrough导丝无法通过前降支闭塞处，换Whisper导丝通过闭塞处但走形于间隔支内，Maverick2.5×15mm球囊低压力扩张，调整Whisper导丝及更换Pilot50、Gaia2nd导丝均无法进入前降支远端。

手术过程（二）：经左侧桡动脉路径对侧造影，在FINECROSS微导管支撑下最终Gaia2nd导丝通过病变。

手术过程（三）：反复血栓抽吸、替罗非班冠脉内注射，通过抽吸导管冠脉内反复注射硝普钠等处理，患者前降支血流差TIMI1级，结束手术。

术后情况

术后用药：术后强化抗血小板、抗凝、调脂等治疗，药物治疗方案：阿司匹林肠溶片0.1gqd；替格瑞洛90mgbid；瑞舒伐他汀10mgqd；美托洛尔缓释片47.5mgqd；贝那普利10mgqd；替罗非班持续泵入（72小时）肝素持续泵入（维持ACT，s以上）。

术后第七天造影：经左侧桡动脉路径对复查冠状动脉造影见前降支血流通畅，残余狭窄70%，血流TIMI3级；右冠造影未见侧支循环（竞争血流）。

再次手术过程

手术过程：于前降支近段直接置入Firebird3.0×23mm支架。

手术总结：术前术后对比。

PCI术后及随访

术后给药情况：1）阿司匹林mgqd；2）替格瑞洛mgbid；3）瑞舒伐他汀钙片20mgpoqd；4）缬沙坦80mgpoqd。

病例总结

病变及应对策略：该患者急诊CAG术中见前降支近段完全闭塞，可见后降支至前降支的3级侧支循环。结合病史，考虑前降支近段在重度狭窄病变基础上出现斑块破裂、血栓形成造成急性完全闭塞，PCI术中见前降支血栓负荷重，经积极血栓抽吸、替罗非班冠脉注入等措施效果不佳，更需要强化抗栓治疗，故选择替格瑞洛治疗。

需要更积极抗血小板治疗的理由：1）该患者为急性ST段抬高型心肌梗死入院，入院时发病1小时，仍有胸闷症状，有急诊介入诊治适应证，替格瑞洛起效快，抗血小板疗效强，对于需要急诊介入治疗的患者是一种很好的选择。2）结果该患者7天后复查造影见前降支血流通畅，也证实了替格瑞洛具有卓越的抗血小板疗效。

医师介绍

范新明，医院心内科主治医师，医学硕士，毕业于湖南师范大学医学院。从事临床工作10余年，发表多篇医学论文，擅长各种心律失常的鉴别诊断与治疗、阵发性室上速等心律失常的射频消融治疗、冠心病介入诊治及高血压、心力衰竭、心肌病等的诊治。

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