快速上手指南急性ST段抬高型心肌梗死诊

中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对年中国急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断和治疗指南进行了更新。

本文为您整理了指南精华部分，记不住的一起来看看吧。

STEMI的诊断和危险分层

1.临床评估

（1）病史采集：重点询问胸痛和相关症状；（2）体格检查：应密切注意生命体征。建议采用Killip分级法评估心功能。

2.实验室检查

（1）心电图：对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后10min内记录12或18导联心电图，首次心电图不能确诊时，需在10-30min后复查。

（2）血清心肌损伤标志物：cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物。

（3）影像学检查

超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层（I，C）。症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。

3.危险分层

危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。高龄、女性、Killip分级Ⅱ~Ⅳ级、既往心肌梗死史、房颤、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。

STEMI的治疗

（一）STEMI的急救流程（图1所示）

图1:STEMI急救流程

（二）入院一般处理

所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测。STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，注意保持患者大便通畅，避免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。

（三）再灌注治疗

1.溶栓治疗

（1）总体考虑：在不具备PCI医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，可考虑静脉内溶栓。对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。溶栓剂优先采用特异性纤溶酶原激活剂。

（2）适应证：

1）发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于min，无溶栓禁忌证（I，A）；

2）发病12-24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（IIa，C）；

3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（III，A）；

4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（III，B）；

5）STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（III，C）。

（3）疗效评估及溶栓后处理

溶栓开始后60-min内应密切监测临床症状、心肌损伤标志物、心电图ST段变化及心律失常。对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3-24h内）进行冠状动脉造影；无冠状动脉造影和（或）PCI医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI医院（I，A）。

2.介入治疗

（1）直接PCI

I类推荐：（1）发病12h内或伴有新出现左束支传导阻滞的患者（证据水平A）；（2）伴心源性休克或心力衰竭时，即使发病超过12h者（证据水平B）；（3）常规支架置人（证据水平A）；（4）一般患者优先选择经桡动脉入路（证据水平B），重症患者可考虑经股动脉入路。

IIa类推荐：（1）发病12-24h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据（证据水平B）；（2）除心源性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI（证据水平B）；（3）冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸（证据水平B）；（4）直接PCI时首选药物洗脱支架（DES）（证据水平A）。

III类推荐：（1）无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急诊PCI（证据水平C）；（2）发病超过24h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI（证据水平C）；（3）不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵（IABP）（证据水平A）；（4）不主张常规使用血管远端保护装置（证据水平C）。

（2）溶栓后PCI

溶栓后尽早将患者转运到有PCI医院，溶栓成功者于3-24h进行冠状动脉造影和血运重建治疗（IIa，B）；溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（IIa，B）。溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI（III，C）。

（3）未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI（症状发病24h）：病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心源性休克或血液动力学不稳定的患者建议行PCI治疗（I，B）；

左心室射血分数（LVEF）0.40、有心力衰竭、严重室性心律失常者应常规行PCI（IIa，C）；

STEMI急性发作时有临床心力衰竭的证据，但发作后左心功能尚可（LVEF0.40）的患者也应考虑行PCI（IIa，C）；

对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病24h后行PCI（IIb，C）；

对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的1-2支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病24h后常规行PCI（III，B）。

（4）STEMI直接PCI时无复流的防治：无复流高危患者应用血栓抽吸导管（IIa，B）、避免支架置入后过度扩张、冠状动脉内注射替罗非班、钙拮抗剂等药物（IIb，B）有助于预防或减轻无复流。在严重无复流患者，IABP有助于稳定血液动力学。

3.CABG

当STEMI患者出现持续或反复缺血、心源性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG。

（四）抗栓治疗

1.抗血小板治疗

（1）阿司匹林：所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林mg（I，B），继以75-mg/d长期维持（I，A）。

（2）P2Y12受体抑制剂：STEMI直接PCI患者，应给予负荷量替格瑞洛mg，以后90mg/次，每日2次，至少12个月（I，B）；或氯吡格雷mg负荷量，以后75mg/次，每日1次，至少12个月（I，A）。

STEMI静脉溶栓患者，如年龄≤75岁，应给予氯吡格雷mg负荷量，以后75mg/d，维持12个月（I，A）。如年龄75岁，则用氯吡格雷75mg，以后75mg/d，维持12个月（I，A）。挽救性PCI或延迟PCI时，P2Y12抑制剂的应用与直接PCI相同。

未接受再灌注治疗的STEMI患者可给予任何一种P2Y12受体抑制剂，例如氯吡格雷75mg、1次／d，或替格瑞洛90mg、2次/d，至少12个月（I，B）。

正在服用P2Y12受体抑制剂而拟行CABG的患者应在术前停用P2Y12受体抑制剂，择期CABG需停用氯吡格雷至少5d，急诊时至少24h（I，B）；替格瑞洛需停用5d，急诊时至少停用24h（I，B）。STEMI合并房颤需持续抗凝治疗的直接PCI患者，建议应用氯吡格雷mg负荷量，以后每天75mg（IIa，B）。

（3）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅱb，B）。

高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽（IIa，B）。

直接PCI时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注（IIb，B）。

2.抗凝治疗

（1）直接PCI患者：静脉推注普通肝素（70-U/kg），联合使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素（50-70U/kg）（I，B），或静脉推注比伐卢定0.75mg/kg，继而1.75mg?kg-1?h-1静脉滴注（合用或不合用替罗非班）（IIa，A），并维持至PCI后3-4h。

出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（IIa，B）。磺达肝癸钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作PCI时的抗凝选择（III，C）。

（2）静脉溶栓患者：应至少接受48h抗凝治疗（最多8d或至血运重建）（I，A）。

（3）溶栓后PCI患者：可继续静脉应用普通肝素，根据ACT结果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂调整剂量（I，C）。对已使用适当剂量依诺肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8h之内，PCI前可不追加剂量，若最后一次皮下注射在8-12h之间，则应静脉注射依诺肝素0.3mg/kg（I，B）。

（4）发病12h内未行再灌注治疗或发病12h的患者：须尽快给予抗凝治疗，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症（I，B）。

（5）预防血栓栓塞：CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗，但需注意出血（I，C）。合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理的（IIa，C）。DES后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制INR在2.0-2.5（IIb，C）。出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗（IIa，B）。

（五）其他药物治疗

1.抗心肌缺血

（1）β受体阻滞剂：无禁忌证的STEMI患者应在发病后24h内常规口服β受体阻滞剂（I，B）。建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，2-3d后换用相应剂量的长效控释制剂。

（2）硝酸酯类：静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿（I，B）。如患者收缩压90mmHg，较基础血压下降30%，严重心动过缓（50次/min）、拟诊右心室梗死的STEMI患者不应使用硝酸酯类药物（Ⅲ，C）。

（3）钙拮抗剂：不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂；对无左心室收缩功能不全或AVB的患者，若β受体阻滞剂无效或禁忌使用，则可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂（IIa，C）。STEMI后合并难以控制的心绞痛时，在使用β受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫卓（IIa，C）。

2.其他治疗

（1）ACEI和ARB：所有无禁忌证的STEMI患者均应给予ACEI长期治疗（I，A）。不能耐受ACEI者用ARB替代（I，B）。不推荐常规联合应用ACEI和ARB；可耐受ACEI的患者，不推荐常规用ARB替代ACEI。

（2）醛固酮受体拮抗剂：对STEMI后LVEF≤0.40、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全[血肌酐男性≤μmol/L.女性≤μmol/L、血钾≤5.0mmol/L]的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂（I，A）。

（3）他汀类药物：所有无禁忌证的STEMI患者人院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平。

（六）并发症及处理

1.心力衰竭

轻度心力衰竭（KillipⅡ级）时，利尿剂治疗常有迅速反应（I，C）。无低血压患者可静脉应用硝酸酯类药物（I，C）。无低血压、低血容量或明显肾功能衰竭的患者应在24h内开始应用ACEI（I，A），不能耐受时可改用ARB（I，B）。

严重心力衰竭（KillipⅢ级）或急性肺水肿患者应尽早使用机械辅助通气（I，C）。适量应用利尿剂（I，C）。STEMI合并严重心力衰竭或急性肺水肿患者应考虑早期血运重建治疗（I，C）。

2.心源性休克

急诊血运重建治疗（包括直接PCI或急诊CABG）可改善STEMI合并心源性休克患者的远期预后（I，B），不适宜血运重建治疗的患者可给予静脉溶栓治疗（I，B），

3.机械性并发症

（1）左心室游离壁破裂：宜立即手术治疗；（2）室间隔穿孔：外科手术为对STEMI合并室间隔穿孔伴心源性休克患者提供生存的机会。（3）乳头肌功能不全或断裂：宜在血管扩张剂联合IABP辅助循环下尽早外科手术治疗。

4.心律失常

（1）室性心律失常：心室颤动或持续多形性室速应立即行非同步直流电除颤。单形性室速伴血液动力学不稳定或药物疗效不满意时，尽早行同步直流电复律。

室速经电复律后仍反复发作建议静脉应用胺碘酮联合β受体阻滞剂治疗。无症状的室性早搏、非持续性室速（持续时间30s）和加速性室性自主心律不需要预防性使用抗心律失常药物。

（2）房颤：尽快控制心室率或恢复窦性心律。

（3）AVB：STEMI急性期发生影响血液动力学的AVB时应立即行临时起搏术。

STEMI急性期后，永久性起搏器置入指征为：发生希氏一浦肯野纤维系统交替束支传导阻滞的持续二度AVB，或希氏一浦肯野纤维系统内或之下发生的三度AVB（I，B）；一过性房室结下二度或三度AVB患者，合并相关的束支阻滞，如果阻滞部位不明确，应行电生理检查（I，B）；持续性、症状性二度或三度AVB患者（I，C）；没有症状的房室结水平的持续二度或三度AVB患者（IIb，B）。

下列情况不推荐起搏器治疗（III，B）:无室内传导异常的一过性AVB；仅左前分支阻滞的一过性AVB；无AVB的新发束支传导阻滞或分支传导阻滞；合并束支传导阻滞或分支传导阻滞的无症状持续一度AVB。

（七）二级预防与康复

1.二级预防

（1）非药物干预：STEMI患者应永久戒烟、合理膳食、减肥，注意识别患者的精神心理问题并给予相应治疗。建议在STEMI后40d（非完全血运重建）或必要时90d（血运重建）后再次评估心脏功能和猝死风险。

（2）药物治疗：若无禁忌证，所有STEMI患者出院后均应长期服用阿司匹林、ACEI和β受体阻滞剂。阿司匹林有禁忌证者可改用氯吡格雷代替。接受PCI治疗的STEMI患者术后应给予至少1年的双联抗血小板治疗。

β受体阻滞剂和ACEI可改善心肌梗死患者生存率，应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗（I，B）。

坚持使用他汀类药物，使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.07mmol/L（80mg/dl），且达标后不应停药或盲目减小剂量。

合并糖尿病的STEMI患者应在积极控制饮食和改善生活方式的同时给予降糖药物治疗。

2.康复治疗

建议病情稳定的患者出院后每日进行30-60min中等强度有氧运动（如快步行走等），每周至少5d。阻力训练应在心肌梗死后至少5周，并在连续4周有医学监护的有氧训练后进行。体力运动应循序渐进，避免诱发心绞痛和心力衰竭。

注：本文为《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》读书笔记，完整版请查看《中华心血管病杂志》年5月第43卷第5期。

编辑：任杨源心心长按并识别下方







































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