心肌梗死心肌梗死患者心脏康复治疗的影

心肌梗死患者心脏康复治疗的影响因素

陈纪言郭兰

医院

心肌梗死是心内科一个相对凶险的疾病，近年来，溶栓和血运重建术使心梗患者的死亡率有了明显的下降，心脏康复治疗使心梗患者的死亡率再次下降。幸存下来的心梗患者成为人群中慢性病的一个重要组成部分，对于这类患者，心脏康复治疗可以提高他们的生活质量，并能节省医疗费用。

年,美国公共健康服务（PHS）则将心脏康复定义为综合的长期计划，包括医疗评价、运动处方、减少心脏危险因素、教育和咨询。这些计划是用来限制心血管疾病对生理和心理影响，减少猝死或再梗死危险，控制心脏病症状，稳定或逆转动脉粥样硬化的进程，提高病人的心理、社会、职业适应度等。心脏康复治疗的历史虽然不长，但是已经显示出了旺盛的生命力，原因在于，目前有很多研究可以证明心脏康复治疗能够降低患者的死亡率、提高生活质量等。

然而，心脏康复在临床的执行过程中，受到多种因素的影响。虽然心脏康复治疗的益处已被大多数研究所证实，但目前在心肌梗死急性期参与心脏康复治疗的患者仍较少，坚持进行长期康复锻炼的患者就更少。截止到上个世纪70年代，WHO康复专家公布：几乎所有试图对心肌梗死病人进行持续和规律的体力运动的评价已失败，原因是最初参加者中途退出率高。

年在日本进行的全球第一个全国范围内的调查，与心肌梗死急性期进行的有创治疗相反，恢复阶段心脏康复治疗，尤其是院外心脏康复项目在日本进行的相当少。除此之外，教育项目和运动处方很少执行。统计结果表明，日本全国范围内进行院外心脏康复治疗比率仅3.8-7.6％。同样得注意的是具有院医院也相当少。Suay评估了美国因急性心梗和冠脉搭桥手术住院的，名接受心脏康复治疗的医疗保险受益人。他们报道只有14％的患者最终进行心脏康复治疗。

鉴于这种情况，我们分析影响心脏康复治疗的各种因素，以利于采取方式进行干预。

1、性别和年龄：

通过研究表明在不考虑经济因素的情况下，中年男性较女性和老年人更易接受心脏康复治疗。在BrandiJ.Witt的研究中，55％的患者参加心脏康复治疗，其中女性占38％男性占67％校正后的OR=0.45.小于60岁的患者82％会参加心脏康复治疗，60-69岁之间66％的患者会参加康复治疗，而大于等于70岁的患者仅有32％会参加。校正后的OR值分别为0.60和0.23.研究发现，虽然女性和年龄超过70岁的患者不易参加心脏康复治疗但是参加者的整体存活率明显高于非参加者，且前者的再梗死率也较低。

2、有研究表明其他影响患者参加心脏康复治疗的因素有：

吸烟、高脂血症、高体重指数、家族性心脏病史、由心脏病专家作为主治医生，具有这些因素的患者更易参加心脏康复治疗。相反：有个人心脏病史、高血压、糖尿病、以及有并存病的患者不易接受心脏康复治疗。

3、AFCooper等研究表明：

很多因素影响心梗患者是否参加心脏康复治疗。试验表明，对心脏康复治疗了解并且相信它是必须的患者更容易参加全面的心脏康复治疗，而那些相信康复治疗更适合年轻的、有活力的患者不易参加康复治疗。害怕运动和有实际困难的患者不易参加康复治疗。

针对这种情况，美国也推出了自己在指南标准上的转诊途径，并通过研究试验证明，该途径确实可以使参加心脏康复治疗的患者增加。我们可以参考这个途径从而可以使参加心脏康复治疗的患者有所增加，使更多有机会接受康复治疗的患者得到这种机会。

目前康复治疗面临着各方面的挑战：康复计划高危的患者越来越多。接收血运重建的病人特征性变化的也趋于老龄化，女性增多，年龄增高，并且可能合并三支血管病变和左室功能异常。

此外，目前的研究表明二级预防尚不能充分应用，因此还有很大的空间来改善冠心病患者的生活方式和控制危险因素。在完成一部分的心脏康复治疗项目后，坚持运动治疗会下降，体重指数增加，血脂控制不佳，暗示长期干预是不充分的。更重要的是，因急性心肌梗塞出院后，大量的患者没有接受充分的药物治疗，尤其是B受体阻滞剂和降脂药。有效的干预一定要把危险因素考虑在内，并且根据国际上的指南控制所有危险因素。

为了强调这些，提高长期二级预防的标准，意大利心脏康复网提出了二级预防的全球策略。该研究入选名心梗后已经接受为期3-6个月的标准心脏康复治疗的患者，然后随机化分成两组，一组接受持续强化的康复训练，另一组接受常规治疗，3年后进行统计分析，结果强化干预组的并没有明显降低一级终点事件的发生。然而，强化干预组降低了许多二级终点事件的发生，心血管死亡和再发心梗以及中风、非致死性心梗、及生活习惯的明显改善（运动、饮食、压力管理、体重指数的下降），二级预防药物的服用情况也有改善。

因此，尽管指南目前好没有推荐强化的心脏康复治疗模式，鉴于它所带来的益处，仍有很多优势，我们会继续







































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