ACC解读王焱完全血运重建对ST
陈翔王焱
厦门医院
导言：
急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并多支病变(MVD)的处理策略选择一直是国内外关心的热点问题。研究表明，约50%的STEMI患者合并MVD1。其可能伴有非梗死血管的心肌缺血，导致心功能下降，再发心梗及死亡率上升，是STEMI患者预后不良的重要原因。目前，STEMI合并MVD的处理策略主要包括：仅处理罪犯血管(COR)和完全血运重建(CR)。而完全血运重建可按照非罪犯血管PCI时机分为：即刻完全血运重建(ICR)和择期完全血运重建(SCR）。ICR的潜在风险包括：对非梗死血管狭窄程度的错误估计；小血管梗死2；造影剂肾病3，4；需要更长的手术时间5。SCR的优点包括：可减少单次手术时间和造影剂用量，降低心力衰竭、PCI相关并发症发生率和造影剂肾病6。
研究背景：
STEMI合并MVD的早期血运重建指南将干预非罪犯血管列为禁忌(血流动力学不稳定或有持续缺血症状者除外)7。随着介入技术的进步、新型抗血小板药物的应用，完全血运重建(包括SCR和ICR)成为可能。年COMPLETE研究显示：与COR组相比，CR能够减少3年随访时主要由再发心梗和再次血运重建的首要复合终点6。其他的RCT研究也验证了STEMI合并MVD时CR的重要意义2，4，5。而急性心肌梗死合并多支血管完全血运重建也被年ACC/AHA/AATS/STS/SCAI等指南作为Class1A类推荐8。Fig1:COMPLETETrail主要研究结果：与只处理罪犯病变相比，完全血运重建可降低包括心源性死亡和新发心梗的首要终点（HazardRatio,0.74;95%CI,0.60-0.91；p=0.）以及包括心源性死亡、新发心梗和缺血驱动血运重建的次要终点（HazardRatio,0.51;95%CI,0.43-0.61；p0.）
研究目的：
探索在ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病变人群中，与只处理罪犯血管相比，完全血运重建是否能改善心绞痛相关的生活质量。研究方法：
Fig2.研究流程图
COMPLETE作为一项前瞻性、随机对照、国际多中心研究，共纳入31个国家、个中心，共计个患者进行中位时间为期3年的临床随访。对于所有STEMI合并多支血管病变(多支血管病变定义为至少一条2.5mm以上的非罪犯血管且造影目测狭窄程度70%或者狭窄程度为50-69%的病变FFR测定0.8)的患者，研究随机分为完全血运重建组(N=)）和罪犯血管血运重建组(N=)。
研究采用西雅图心绞痛量表对基线状态、访视6个月及最终访视3个节点进行评估。西雅图心绞痛量表(Seattleanginaquestionnaire，SAQ)测定共l9项问题，包括躯体活受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作频率、治疗满意程度、疾病的认知程度5个维度，对5大项19个条目逐项评分以及SAQ总分，再将得分按如此公式转化成标准积分，标准积分=(实际得分-该方面最低得分)/(该方面最高分-该方最低分)×，评分越高患者生活质量及机体功能状态越好。
研究结果：
其中，在完全血运重建组中，基线状态评估量为N=/(94.5%),访视6个月评估量为N=/(87.5%),访视终点评估量为N=/(86.8%)；在罪犯血管血运重建组中，基线状态评估量为N=/(95.1%),访视6个月评估量为N=/(86.7%),访视终点评估量为N=/(85.0%)。
Fig3.基线数据及基线状态西雅图心绞痛量表评估
完全血运重建组和罪犯血管血运重建组人群的基线数据包括年龄、性别、糖尿病、慢性肾功能不全、既往心梗病史、吸烟、高血压、血脂异常、既往PCI病史、既往卒中史等没有统计学差异。基线状态西雅图心绞痛量表评估也没有差异，但心绞痛发作频率中，完全未发生在完全血运重建组中有下降的趋势(Fig3)。在6个月的访视节点，西雅图心绞痛量表评估因心绞痛导致躯体受限的从基线改变差异，两组没有统计学差异。而心绞痛发作频率、治疗满意度、生活质量评分，完全血运重建组优于罪犯血管血运重建组，两组差异有统计学意义。在中位数为3年的最终访视节点，完全血运重建组的西雅图心绞痛量表评估的基线改变差异均优于罪犯血管血运重建组，两组差异有统计学意义(Fig4-5)。
Fig4.访视6个月西雅图心绞痛量表评估
Fig5.访视终点西雅图心绞痛量表评估Fig6.访视终点西雅图心绞痛量表评估分析
在最终访视节点，罪犯血管血运重建组残余心绞痛发生率为15.7%，完全血运重建组残余心绞痛发生率为12.5%。完全血运重建较只处理罪犯血管可以降低3.2%的心绞痛发生率，且每完全血运重建治疗31名患者，就有1名冠心病患者免受心绞痛(NNT=31)(Fig6)。而在最终访视节点，包括新发心肌梗塞、缺血驱动的血运重建、不稳定心绞痛以及残余心绞痛的复合终点，罪犯血管血运重建组发生率为28.6%，完全血运重建组发生率为19.8%。完全血运重建较只处理罪犯血管可以降低8.99%的复合终点发生率，且每完全血运重建治疗11名患者，就有1名冠心病患者免受心绞痛(NNT=11)(Fig7)。
Fig7.复合终点比较
专家点评：
王焱
通过对STMEI合并多支血管病变人群运用西雅图心绞痛量表评估，无论是完全血运重建还是仅处理罪犯血管，都能改善患者心绞痛相关生活质量。但是经过中位时间为3年的随访，每完全血运重建治疗31名患者，就能使1名患者免于经历心绞痛的。完全血运重建可以大大减低心绞痛相关的心血管病事件，改善该类患者的生活质量。急性心肌梗死合并多支血管完全血运重建在去年ACC/AHA/AATS/STS/SCAI等指南作为Class1A类推荐8。但是目前仍没有确定何时为择期完全血运重建的最佳时机。ICR和SCR各自的风险和优点在导言部分也已经提及。M.Bilal等9的例STEMI合并MVD患者的2年队列研究显示：与出院前SCR相比，ICR具有较高的死亡率(12.6%vs.5.6%)及靶血管血运重建率(9.1%vs.5.5%)。AntonioManari等10为期2年的前瞻性研究显示：与60天内SCR相比，出院前SCR组有更高的全因死亡率(8.8%vs.5.1%)及MACE发生率(24.2%vs.16.2%)。Fukutomi等10的研究表明，与2周后SCR组相比，2周内SCR组MACE发生率更低(1.3%vs.18.9%)。
既往STEMI合并多支血管病变的分次手术的相关研究均为小样本量、单中心、回顾性观察性研究，存在选择偏倚、混杂因素多等问题，亟需大样本量的、前瞻性、多中心、随机对照研究进行验证。厦门医院发起的STAGED前瞻性、多中心、随机对照研究(NCT)，主要为探索急性ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病变患者择期手术的优化策略治疗，比较院内分次非罪犯血管行PCI(择期PCI时间from3dto15d)及出院后择期行PCI(择期PCI时间from15dto45d)其1年的全因死亡率。入选例急性STEMI同时合并多支血管病变的患者，在成功完成罪犯血管血运重建后，评估至少一支以上直径2.5mm的心外膜非罪犯血管造影确认为狭窄大于80%，且定量血流分析QFR测定≤0.8。作为大样本量的、前瞻性、多中心、随机对照研究，获得了CSCA类重大项目资助。目前该研究正进行当中，以期早日完成入组，得出结论。
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参考文献：
1.ParkDW,ClareRM,SchultePJ,PieperKS,ShawLK,CaliffRM,OhmanEM,VandeWerfF,HirjiS,HarringtonRA,ArmstrongPW,GrangerCB,JeongMHandPatelMR.Extent,location,andclinicalsignificanceofnon-infarct-relatedcoronaryarterydiseaseamongpatientswithST-elevationmyocardialinfarction.JAMA.;:-27.
2.GershlickAH,KhanJN,KellyDJ,GreenwoodJP,SasikaranT,CurzenN,BlackmanDJ,DalbyM,FairbrotherKL,BanyaW,WangD,FlatherM,HetheringtonSL,KelionAD,TalwarS,GunningM,HallR,SwantonHandMcCannGP.Randomizedtrialof
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