病例分享李岩急性心肌梗死三支病变行急

『推荐理由』该病例为ACS三支病变，在进行急诊PCI时处理分叉病变，这种高风险操作需要良好的支架策略及充分的药物准备。目前对出血风险比较低的患者推荐进行强化抗栓治疗，替格瑞洛起效快、疗效确切，比氯吡格雷更能胜任此类介入策略。而支架植入尽可能简单化，以避免复杂操作带来的并发症风险。病史资料（男性，58岁，60kg）

就诊时间：年2月。

主诉：左上肢酸痛伴咽痛11小时。

现病史：患者11小时前无明显诱因出现左上肢酸痛，伴咽部不适，无胸闷胸痛，无心慌汗出，自服速效救心丸后无缓解，至我院急诊，查心电图未见明显ST段抬高；后监测心肌酶升高，为求系统诊治入院治疗。

既往史：既往体健。

个人史：吸烟史20年。

危险因素：长期少量吸烟史（4支每天）20年。

体格检查：体温36.5℃，脉搏68次／分，呼吸16次／分，血压/79mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。胸廓对称，呼吸音粗，两肺未闻及湿啰音。心尖搏动无弥散，未及抬举样搏动，心界叩诊不大，各瓣膜听诊区未及杂音及心包摩擦音。腹部查体（-）。双下肢不肿。

实验室检查：2.76ng/ml；U/L；Scr65.6umol/L，K+4.37mmol/L，WBC9.12×/L，N61.2%，HGB.10g/L

入院心电图：窦性心律，未见明显ST-T改变。

彩色超声诊断报告：左室节段性运动异常。

血栓弹力图/基因检测/其它：CYP2C19基因位点、位点基因检测均为杂合型，提示慢代谢型（氯吡格雷抵抗）。

初步诊断

诊断依据：左上肢酸痛伴咽痛，持续不缓解，心肌坏死标记物阳性。

初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性非ST段抬高型心肌梗死KillipⅠ级。

危险评估：急性心肌梗死，心肌坏死标记物阳性，症状持续时间长。

给药情况：1）阿司匹林肠溶片mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量。

冠脉造影

造影时间：入院当天。

造影（1）：回旋支中段%闭塞；前降支中段70％～80%弥漫狭窄，远段60％～70%局限狭窄。

造影（2）：右冠开口及近段60％～70%弥漫狭窄

造影结论及应对策略：冠心病，三支病变，急性心肌梗死，回旋支为梗死相关血管。回旋支中段%闭塞；前降支中段70％～80%弥漫狭窄，远段60％～70%局限狭窄。右冠开口及近段60％～70%弥漫狭窄。立即开通罪犯血管。

手术过程

手术时间及术中用药：入院当天行PCI手术，术中追加肝素单位。

过程1说明：冠脉导管：6FXB3.5导丝：TERUMORunthroughNS0.＂×cm（回旋）预扩张球囊：TERUMOTazuna2.0×15mm（8atm×8s，回旋）。

过程2说明：导丝：BMW0.＂×cm（钝缘支）支架：Medtronic2.5×18mm（8atm×8s，回旋中远段）。

过程3说明：后扩张球囊：TERUMO2.5×10mm（16atm×8s，回旋中远段）TERUMO3.0×15mm（14atm×5s，回旋中段）。

后扩张球囊：TERUMO3.0×15mm（8atm×6s，回旋中远段）预扩张球囊：TERUMO2.5×10mm（6atm×6s，钝缘支）。

手术总结：

PCI术后及随访

术后用药：阿司匹林肠溶片mgpoqd；替格瑞洛90mgpobid；培哚普利2mgpoqd；琥珀酸美托洛尔23.75mgpoqd；阿托伐他汀钙片40mgpoqd；依诺肝素钠注射液iu皮下bid。

术后检查：

术后随访：随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

病变特点及应对：本患者急性心肌梗死，三支病变，回旋支为梗死血管，梗死部位为分叉病变，病变复杂或手术操作复杂，血栓风险高，死亡风险高，又病情急，应行急诊PCI术，尽快开通犯罪血管，以改善预后。另本患者以左上肢酸痛、咽痛为主诉，无明显胸痛，心电图未见明显ST段抬高，冠心病危险因素少，应避免漏诊，监测心肌坏死标记物变化；明确诊断后应尽快行PCI术开通犯罪血管，改善预后；早期应用有效的抗血小板药物可以减少术前、术中、术后血栓风险。替格瑞洛起效迅速，对少数氯吡格雷抵抗患者疗效确切，更加适合此类急性心肌梗死患者。

用药经验：对急性心肌梗死、严重多支病变、合并疾病复杂的高危患者，及早应用替格瑞洛可减少急性血栓风险，其负荷量小，起效迅速等特点更加适合急诊ACS患者及PCI术中需加用抗血小板药物患者。2）积极有效的抗血小板治疗是ACS治疗的基础，所有ACS患者在评估缺血事件和出血风险后，均应积极双联抗血小板。3）替格瑞洛服药过程中应嘱患者规律服药，避免漏服而增加血栓风险；研究显示，替格瑞洛较氯吡格雷未明显增加出血比例，因而在使用中常规对患者便常规、血色素进行监测即可；一旦发现出血，应立即停用抗凝、抗血小板药物，积极止血治疗，替格瑞洛抗血小板作用可逆，同时失效也更加迅速，因而理论上更加安全。对于腺苷可能造成的呼吸困难，在除外心衰、肺部疾病后，应及早停用替格瑞洛，必要时调整药物。4）替格瑞洛经临床研究已经证实其快速、有效的抗血小板作用，同时对氯吡格雷抵抗的患者其抗血小板作用明确，因而在ACS的治疗中必将发挥越来越重要的作用，使更多患者获益。

医师介绍

李岩，北医院，心内科。

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