陈玉国冠状动脉栓塞导致急性心肌梗死的诊

陈医院

医院副院长、急诊科学科带头人、胸痛中心主任、山东省卫生系统急危重症医学重点实验室主任、山东大学急危重症医学研究所所长。兼任中华医学会急诊医学分会候任主委、急性心脑血管病学组组长、中国医师协会心脏重症专家委员会副主委、山东省医学会急诊医学分会主任委员、山东省医师协会胸痛专业委员会主委、山东省医师协会心血管介入医师分会主委、中国医师协会山东省心脏重症工作委员会主委等职务。泰山学者、国家卫计委突出贡献中青年专家、山东省突出贡献中青年专家、山东省医学领军人才、山东省急诊医学“工程”杰出学科带头人，享受国务院政府特殊津贴。

　　急性心肌梗死是临床常见的危重症之一。冠状动脉粥样硬化是急性心肌梗死最常见的病因，冠脉易损斑块破裂继发血栓形成导致管腔闭塞是其主要病理、生理过程。年Vichrow首先发现了另外一种也可引起急性心肌梗死的病因——冠状动脉栓塞。冠脉栓塞是冠脉血管以外的栓子流入冠脉堵塞血管，进而导致心肌梗死的发生，是心肌梗死的另一并不常见的重要原因，目前我们对其研究并不充分。近期，由日本国家心脑血管中心的TatsuhiroShibata博士进行的一项研究发表于年6月的Circulation杂志，这是评估冠状动脉栓塞所致急性心梗发病率、临床特点和预后的第一项病例数较多的研究，而且提出了冠脉栓塞的诊断标准。本文结合这项研究对冠脉栓塞所致急性心肌梗死问题进行阐述。

一、冠状动脉栓塞的栓子来源及性质

　　根据解剖和病理生理学特点，栓子来源多为动脉途径，某些异常物质（如肿瘤、脂肪、骨髓、骨骼肌碎片等）也可先进入静脉和右心系统，然后可通过动静脉之间异常存在的通道（主要为未闭的卵圆孔）进入左心和动脉系统，继而造成冠状动脉栓塞。导致冠状动脉栓塞的除气体栓子外，较常见的非气体性栓子为血栓、脱落的赘生物和钙质。

　　（一）血栓

　　动脉系统的血栓可有多种来源：房颤所致的左心房内血栓最常见。Shibata等的研究结果也支持房颤可致冠状动脉栓塞继发急性心肌梗死的观点，他们观察了年至年的例急性心梗，评估了冠脉栓塞的发病率、临床特征和预后；排除既往有心梗、PCI和/或CABG的患者，例心梗患者入组研究。依据拟定的诊断标准，其中52例患者冠脉栓塞（32例确诊，20例疑似）。冠脉栓塞患者房颤的比例更高（73％vs.7％）。除此之外，还有心肌病、心肌致密化不全继发的左心室内血栓；二尖瓣、主动脉瓣置换术后，机械主动脉瓣、机械二尖瓣状态下，抗凝不充分所致的瓣膜假体附着血栓；生物瓣初期抗凝不足也可导致附着血栓。Shibata等人的研究中有1/4的冠脉栓塞患者有心肌病，15％有心脏瓣膜病。

　　（二）赘生物和钙质

　　赘生物脱落碎片也是导致冠状动脉栓塞常见的栓子来源。感染性的自体主动脉瓣、二尖瓣心内膜炎形成的赘生物，人工瓣膜感染性心内膜炎有菌赘生物脱落后，以及非感染性的自体瓣膜心内膜炎所生成的无菌性赘生物均可进入冠状动脉循环，导致冠状动脉栓塞。自体瓣膜钙化病变、置换后的生物瓣膜及钙化后的心内膜炎赘生物均可脱落成为钙质碎片的来源。经皮二尖瓣球囊成形术治疗二尖瓣钙化狭窄病变时，可使钙质剥落形成碎片导致栓塞。

　　（三）肿瘤及其他

　　动脉系统结构内的肿瘤病变(如左房黏液瘤、瓣膜乳头肌良性纤维瘤等）均可导致冠状动脉的栓塞。器官组织的恶性肿瘤如肺癌或转移至肺部的恶性肿瘤还可能直接侵犯肺静脉后进入动脉循环，导致冠状动脉栓塞。其他如二尖瓣乳头肌碎片、医用生物蛋白胶等均可进入动脉循环，导致冠状动脉栓塞。

二、冠状动脉栓塞的诊断及风险评估

　　早期因客观条件的限制，冠状动脉栓塞主要依靠尸检结果进行回顾性诊断。识别这些冠脉栓塞病例很难，在心梗急性期并不经常使用经食道超声心动图检测血栓，例如左心耳血栓。随后，因冠状动脉介入技术和心脏外科技术的发展以及辅助检查技术的进步，人们能够获得存活患者冠状动脉结构和冠状动脉内栓子性质等信息，因而可对存活患者进行冠状动脉栓塞的诊断。冠状动脉造影能够明确冠状动脉内栓子的存在，另外还能反映冠状动脉本身的结构，如动脉粥样硬化情况；计算机断层肺血管扫描主要了解肺动脉栓塞情况，若患者同时有肺动脉血栓栓塞和冠状动脉栓塞，则要考虑冠状动脉矛盾栓塞；心脏超声若发现左房内的黏液瘤、左心腔内的血栓、瓣膜赘生物、瓣膜置换术后生物或机械瓣的附着血栓，则高度怀疑冠状动脉栓塞，若考虑冠状动脉栓塞同时心脏超声发现卵圆孔未闭，则要高度怀疑冠状动脉矛盾栓塞；此外，冠状动脉血管内成像技术（IVUS或OCT）不仅能够明确冠状动脉内栓子的存在，还能够明确局部的冠状动脉内膜病变情况，有助于诊断冠状动脉栓塞。Shibata等人的研究是目前最大的病例系列研究，研究结果表明2.9％的心肌梗死为冠脉栓塞所致，并提出了一组冠脉栓塞的诊断标准，主要基于影像学发现，具体见表1。

　　Shibata等研究结果显示，冠脉栓塞患者与其他患者相比，两组30天全因死亡率相似：冠脉栓塞组为6％（3例），动脉粥样硬化性心肌梗死组为3％（55例），P=0.。冠脉栓塞组的3例患者死于肺癌和胃癌，动脉粥样硬化性心肌梗死组中有52例患者死于心血管疾病。随访49个月，冠脉栓塞组中有5例患者（10.4％）再次发生血栓栓塞事件。值得注意的是，复发性冠脉栓塞只发生于INR控制不佳的房颤患者。Shibata指出，这些患者需要足够的维生素K拮抗剂以防止冠脉栓塞复发。冠脉栓塞组的5年全因死亡（28％vs.7.6％，P＜0.）和心脏性死亡（17.5％vs3.4％，P0.）发生率明显高于其他心梗患者。将45例冠脉栓塞患者根据年龄、性别、糖尿病、高血压、血脂异常、吸烟和LVEF与其他心梗患者进行匹配，发现前者的5年全因死亡（HR7.66，95％CI1..45；P＜0.）和心脏性死亡（HR9.29；95％CI1.13–76.5；P＜0.）发生率仍明显高于后者。

三、冠状动脉栓塞的处理策略

　　（一）对症处理

　　冠状动脉栓子可引起栓塞的冠状动脉血流中断，导致急性心肌梗死、恶性心律失常和急性心功能不全等。首先应处理恶性心律失常和心功能不全，在维持血流动力学和生命体征相对稳定的同时积极处理栓塞。其次是抗栓治疗，房颤时心房血栓以及异常心脏瓣膜上的附着血栓是栓子的主要来源。抗凝治疗能够有效预防附着血栓，进而预防冠状动脉栓塞。尚不清楚在其他性质栓子所致的冠状动脉栓塞情况下，抗栓治疗的有效性及必要性。

　　（二）病因治疗

　　外科瓣膜置换后应进行有效的抗凝治疗，避免附着血栓形成；感染性心内膜炎需积极抗感染及手术治疗，避免栓子脱落；左房黏液瘤应及时行外科手术治疗；对恶性肿瘤应予积极的抗肿瘤治疗，避免血行转移。因卵圆孔未闭是导致冠状动脉矛盾栓塞的主要病理解剖基础，对于这部分患者可行介入封堵和外科修补术。

　　（三）清除栓子

　　冠状动脉栓塞时，经导管栓子抽吸是常用的方法。大多数情况下，抽吸导管能够清除冠状动脉内的栓子，但抽吸操作可能促使栓子向远端移位，导致抽吸困难或失败。经皮腔内冠脉成形术能够使得冠状动脉血流恢复正常，但经皮腔内冠脉成形术也可导致栓子向远端移位。远端保护装置可能有助于取出向远端移位的栓子。外科除可使用Fogarty导管清除冠状动脉内血栓外，还可通过动脉切开术去除冠状动脉栓子。

四、小结

　　目前，随着人口老龄化的进程加快，房颤的发病率增加，栓塞性急性心肌梗死的发生率可能会随之增加。Shibata等人提出的诊断标准是一个很好的参考，但寻找栓子来源证据可能是一个额外的主要诊断标准。冠脉栓塞和动脉粥样硬化导致的心肌梗死在治疗上有相同的方面，但重要的是识别这些冠脉栓塞患者，因为没有斑块破裂（无动脉粥样硬化性心肌梗死），血栓抽吸将成为治疗首选。通常情况下，支架并不是必需的。未来有必要进行更多的研究来探讨冠状动脉栓塞的预防、诊治。

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本文内容为《门诊》杂志原创内容出自《门诊》杂志年09月刊转载须经授权并请注明出处。

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