年中国西部农村急性心肌

、年中国西部农村急性心肌梗死患者住院早期氯吡格雷应用的医疗质量评价研究

AssessmentofearlyclopidogreluseinpatientswithacutemyocardialinfarctioninWesternRuralChinainand

余苑张丽华李静郑昕

李希胡爽蒋立新

作者单位：中国医学科学院北京协和医学院国家医院中国牛津国际医学研究中心国家心血管疾病临床医学研究中心心血管疾病国家重点实验室

通讯作者：蒋立新，电子信箱：jiangl

fwoxford.org

基金项目：卫生公益性行业科研专项“冠心病医疗结果评价研究和临床转化研究”（）；国家科技支撑计划项目"冠心病医疗质量改善研究"（BAI09B01）

摘要

目的

评估、年中国西部农村地区急性心肌梗死(AMI)患者住院早期氯吡格雷的应用变化情况，并探讨其影响因素。

方法

采用两阶段随机抽样设计，抽取西部农村AMI患者代表性样本。第一阶段，采用简单医院。第二阶段，选取和年两个特定年份，医院中采用系统随机抽样方法，抽取研究病历，提取临床信息，评估住院早期(入院24h内)氯吡格雷的应用情况。分别对每年度的研究数据进行加权计算，采用广义估计方程的多水平Logistic回归模型分析影响住院早期氯吡格雷应用的因素。

结果

共计32家医院的份AMI病历纳入研究。中位年龄为65岁，女性患者占27.5%。—年，AMI患者住院早期氯吡格雷应用率从1.49%增加到62.87%(P0.)。多因素模型分析中，吸烟患者住院早期氯吡格雷应用率高于非吸烟患者(OR：2.10；95%CI：1.10～3.99，P＝0.)；相对入院时未合并胸痛患者，入院时有胸痛患者更易接受氯吡格雷早期治疗(OR：3.24；95%CI：1.78～5.90，P0.)；ST段抬高型心肌梗死患者早期氯吡格雷应用率高于非ST段抬高型心肌梗死患者(OR：1.87；95%CI：1.05～3.32，P＝0.)。

结论

—年，我国西部农村AMI患者住院早期氯吡格雷应用严重匮乏的局面得到改善，但其应用率与指南推荐之间还存在明显差距。因此，亟待全面提高早期氯吡格雷应用，进一步改善临床实践。

图1研究对象入选流程

表1、年中国西部农村所有适宜AMI患者的人口学特征[例(%)]

注：AMI：急性心肌梗死

表2、年中国西部农村AMI患者临床特征及再灌注治疗策略

注：AMI：急性心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入术；STEMI：ST段抬高型心肌梗死

图2影响西部农村住院早期氯吡格雷

应用的因素

讨论

本研究首次利用区域代表性样本，揭示—年中国西部农村AMI住院早期氯吡格雷从几乎无人使用，增加到应用于3/5的AMI住院患者。但是，仍有部分患者未能接受氯吡格雷早期治疗。针对本研究结果采取质量改善措施，全面提高氯吡格雷在AMI患者中的早期应用，将有助于进一步改善预后。

—年，西部农村住院早期氯吡格雷应用的快速增长得益于多方面的因素。首先，不断积累的循证医学证据证明AMI患者能够从早期应用氯吡格雷中获益。尤其是年11月，来自国人的明确证据COMMIT研究[2](ClOpidogrelandMetoprololinMyocardialInfarctionTrial)结果发表。这项研究在我国入选例AMI患者，证实发病24h内应用氯吡格雷可显著降低心血管事件，此结论直接适用于中国人群。年，中国AMI指南即将早期应用氯吡格雷作为ⅠA类推荐。其次，我国年将氯吡格雷纳入《基本医疗保险药品目录》，使得氯吡格雷的费用可以部分报销。同时，新型农村合作医疗的覆盖率由年80.7%增加至年97.5%，进一步促进了氯吡格雷的应用[5]。此外，近年来政府对西部农村投入增加，包括对医生临床能力的专业培训。官方统计显示—年，医院派医院指导工作超过次[7]，医院医生诊疗水平的提升起到重要作用。

与全国水平相比，西部农村住院早期氯吡格雷应用仍然严重不足[8]。其原因可能是我国西部农村人均收入低于全国水平。单片氯吡格雷(75mg)就需要20元，而年中国统计年鉴报告显示，西部农村人均收入每天不足20元[9]。医保仅承担部分医疗费用，经济负担可能是氯吡格雷应用不足的一个重要因素。

此外，多因素分析发现某些患者特征与住院早期应用氯吡格雷相关。吸烟的患者更易在早期应用氯吡格雷，推测可能由于吸烟是AMI的危险因素，具有危险因素容易引起医生的重视。入院时合并胸痛的AMI患者高于无胸痛患者，一个可能的原因是该部分患者症状典型，医生更容易识别该类AMI患者，给予更规范治疗。此外，STEMI患者比NSTEMI患者更易接受早期氯吡格雷治疗，这种现象在美国[10]等发达国家也同样存在，这很可能因为STEMI患者在入院后可以从心电图快速诊断，让患者获得及时的治疗。因此，提高临床医生对AMI患者的快速识别能力尤为重要。

本研究仍然存在局限性。首先，研究为回顾性，数据受病历质量限制，但氯吡格雷使用基于医嘱记录，非常可靠。其次，病历中对禁忌证记录可能不完整，可能造成对使用率的低估，但影响非常有限。

综上所述，医院开始在AMI住院患者中早期应用氯吡格雷，并快速发展，但目前仍然存在很大改善空间。如何提高农村地区的氯吡格雷早期使用率，切实改善急性心肌梗死患者预后，仍是我们面临的巨大挑战。

参考文献（略）

本文来源：余苑,张丽华,李静,等.、年中国西部农村急性心肌梗死患者住院早期氯吡格雷应用的医疗质量评价研究[J].中国心血管杂志,,22(4):-.

哪家治疗白癜风权威
中医如何治疗白癜风

转载请注明：http://www.shhongrui.net/xjgzl/5713.html