心肌梗死诊疗快问快答

心肌梗死（简称心梗）是一种继发于长时间缺氧（缺血）之后的不可逆性心肌坏死。心梗通常是由氧气供需失衡所致。心外膜冠脉内的斑块破裂及血栓形成均可致心肌血流供应的急剧减少，导致缺氧。美国每年约有万人发生心梗，你对心梗的了解有多少？快来做个小测试吧。

一、根据欧洲心脏病学会、美国心脏病学会基金会、美国心脏协会及世界心脏基金工作组的定义，下列哪项属于3型心梗？

A与动脉粥样硬化斑块破裂、溃疡、裂隙、侵蚀或夹层等引起的一支或多支冠脉管腔内血栓相关，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞和心肌坏死

B冠脉造影或心肌缺血治疗中解剖提示的支架血栓相关心梗，且伴心肌损伤标志物的升高和/或降低（＞99thURL）

C需氧量增加或供氧量减少（例如冠脉内皮功能紊乱、冠脉痉挛、冠脉栓塞、心律加快/心动过缓、贫血、呼吸衰竭、高血压或低血压）之后的心梗

D在采集血样或生物标志物升高之前突然意外死亡

答案：

ESC/ACCF/AHA/WHF工作组根据心梗病因将心梗分为5种类型：

1型心梗（原发性心梗）：与动脉粥样硬化斑块破裂、溃疡、裂隙、侵蚀或夹层等引起的一支或多支冠脉管腔内血栓相关，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞和心肌坏死。患者可能存在或不存在固有的阻塞性冠心病。

2型心梗（发生于缺血之后的心梗）：需氧量增加或供氧量减少（例如冠脉内皮功能紊乱、冠脉痉挛、冠脉栓塞、心律加快/心动过缓、贫血、呼吸衰竭、高血压或低血压）之后的心梗

3型心梗（未测得生物标志物时导致死亡的心梗）：患者在取血或生物标志物升高之前突发死亡

4a型心梗（PCI相关心梗）：基线生物标志物水平正常（＜99thURL）者生物标志物水平升高≥5倍99thURL或基线生物标志物水平升高和稳定或下降者再出现升高＞20%99thURL；同时还伴有以下症状：（1）心肌缺血症状；（2）新发缺血性心电图改变或新发束支阻滞（BBB）；（3）造影提示大冠脉或侧支管腔损失或持续慢血流、无血流或栓塞；（4）影像提示新的活力心肌丧失或局部室壁运动异常；

4b型心梗（支架血栓相关心梗）：冠脉造影或心肌缺血治疗中解剖提示的支架血栓相关心梗，且伴心肌损伤标志物的升高和/或降低（＞99thURL）

5型心梗（CABG相关心梗）：基线cTn正常者生物标志物升高＞10倍99thURL；同时还需要新发病理性Q波或新BBB、造影提示新的移植血管或原有血管闭塞或影像提示新出现的活力心肌丧失或局部室壁运动异常

二、以下哪项是动脉粥样硬化的风险因素？

A绝经期状态（女性）

B高半胱氨酸水平降低

C年龄＞65岁

D肠道易激综合征

答案：选中可见

约90%心梗是由阻塞动脉粥样硬化性冠脉的急性血栓所致。斑块破裂及侵蚀是冠脉血栓形成的重要触发机制。在斑块破裂或侵蚀之后，血小板被激活并开始聚集，凝结通路激活，内皮血管收缩，导致冠脉血栓形成。

在冠脉血管系统中，血流动力学和内皮剪切应激与易损斑块病理学有关。大量证据显示，许多患者的犯罪病变狭窄不足70%。这些血管分支点附近的冠状动脉粥样硬化尤为明显。不可修正性动脉粥样硬化风险因素包括：

年龄（男性＞45岁，女性＞55岁）

男性

早发冠心病家族史

绝经期状态

三、多数心梗何时发生？

A清晨

B中午

C深夜

D随机的，无任何频发模式

答案：

心梗多发生在清晨时间，其机制可能是清晨交感紧张的增加导致血压升高、心率加快、冠脉血管紧张增加及心肌收缩力的增加；清晨血液黏度、凝结性与血小板聚集功能的增加；清晨血清皮质醇和血浆儿茶酚胺水平增加导致交感神经过度激活。

四、以下哪项心肌生物标志物被推荐用于评估疑似急性心梗患者？

A肌钙蛋白I

BLDH

C肌酸激酶

D肌红蛋白

答案：

新版ACC/AHA急性冠脉综合征管理指南推荐，唯一可用于诊断心梗的生物标志物是肌钙蛋白。这是因为肌钙蛋白水平具有高度的敏感性和特异性。

肌红蛋白是一种来源于血液血红素的低分子蛋白，在心肌和骨骼肌中均有存在。梗死心肌释放肌红蛋白的速度快于释放肌钙蛋白的速度。尿液肌红蛋白水平会在胸痛发作后1~4小时内升高。肌红蛋白水平的敏感性很高，但不具有特异性，因此并不常规用于急性心梗的诊断，尤其是在心肌肌钙蛋白可用的情况下。

肌钙蛋白是一种收缩性蛋白，正常情况下在血清中不可见。当心肌发生坏死时，肌钙蛋白才被释放出来。在三个肌钙蛋白亚基中，肌钙蛋白I和肌钙蛋白T来源于心肌。高敏检测能够监测到急性心梗患者的心肌肌钙蛋白，因此指南推荐根据敏感或高敏肌钙蛋白I或肌钙蛋白T的结果来诊断和预测疑似急性心梗患者结局。

尽管CK-MB主要存在于心肌当中，并在心肌坏死时被释放到血清中，但人体的其他组织中也可出现CK-MB。因此，CK-MB检测心肌损伤的敏感性低于肌钙蛋白，CK-MB水平可用于估算心肌梗死的大小或程度。

五、关于再灌注的使用，下列哪项是真的？

ASTEMI患者禁行PCI治疗

B发病90分钟内不可行PCI治疗

C推荐症状发作12小时以内且存在持续性ST段抬高的患者行PCI治疗

DPCI仅可用于治疗症状持续＞24小时的患者

答案：

对于症状发作12小时以内有STEMI临床表现且有持续性ST段抬高的患者，推进尽早接受早期机械干预（直接PCI）或药物再灌注治疗；而且，对于发作超过12小时且有临床和/或心电图缺血证据的患者，考虑进行早期再灌注是合理的。

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