内科学心肌梗死并发症

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心肌梗死并发症

乳头肌功能

失调或断裂

最常见

发生率可高达50%

二尖瓣脱垂

心尖区收缩中晚期喀喇音

二尖瓣关闭不全

心尖区吹风样收缩期杂音

乳头肌断裂

（少见）

①心尖区海鸥鸣杂音

乐音性杂音

②多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心梗

心脏破裂

少见

常在起病1周内出现

多为心室

游离壁破裂

造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死

偶为室间隔破裂

可闻及胸骨左缘第3~4肋间响亮收缩期杂音

栓塞

发生率1%~6%

见于起病后1~2周

左心室附壁血栓脱落

引起脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞

下肢静脉血栓脱落

引起肺动脉栓塞

心室壁瘤

发生率5%~20%

主要见于左心室

左侧心界扩大

心电图ST段持续抬高

超声心动图、放射性核素显像、左心室造影可见——搏动减弱或有反常搏动

心肌梗死后

综合征

发生率1%~5%

见于起病后数周至数月

心包炎（心包摩擦音）

胸膜炎或肺炎

发热、胸痛等

真题链接

N54A关于急性心肌梗塞并发心脏破裂，下列哪项不正确

A.多见于起病一周以内

B.可累及右心室

C.心内膜下心梗不易发生

D.心动过缓

E.多为室间隔破裂穿孔

急性心梗并发心脏破裂少见，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。偶为心室间隔破裂穿孔（E错，为本题正确答案），在胸骨左缘第3～4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，可引起心力衰竭和休克而在数日内死亡。常在起病1周内出现（A对），可累及右心室（B对），心内膜下心梗不易发生心脏破裂（C对）。发生心脏破裂时，可出现心动过缓（D对）。心脏破裂也可为亚急性，患者可存活数月。

N50A关于急性心肌梗塞并发症，下列哪项正确

A.乳头肌断裂多见于二尖瓣前乳头肌

B.心脏破裂多见于室间隔穿孔破裂

C.心室壁瘤多发于心梗后三个月

D.急性心梗早期即可伴发肺梗死

E.心梗后综合征发生率约为1%~2%

急性心肌梗塞并发症包括：1.栓塞：发生率1%～6%，见于起病后1～2周，可因下肢静脉血栓形成部分脱落所致，产生肺动脉栓塞，而引起肺梗死（D对）；2.乳头肌功能失调或断裂：乳头肌整体断裂极少见，多发生在二尖瓣后乳头肌（A错），见于下壁MI，心力衰竭明显，可迅速发生肺水肿在数日内死亡；3.心脏破裂：多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。偶为心室间隔破裂造成穿孔（B错）；4.心室壁瘤：发生率5%～20%，主要见于左心室，多在起病数周后被发现，急性室壁瘤在MI后数日可形成（C错），可导致心功能不全、栓塞和室性心律失常；5.心肌梗死后综合征：发生率约10%（E错）。

N53A男性，47岁，10天前患急性前壁心肌梗死入院，一天来胸痛再发，呈持续性，在吸气时及仰卧位时加重，坐位或前倾位时可减轻。查体:体温37.5°C，血压正常，右肺底叩浊，呼吸音减弱，可闻及心包摩擦音,胸部X线片示右侧胸腔少量积液。WBC11x/L，血沉28mm/h。最可能的诊断是

A.心肌梗死扩展B.不稳定型心绞痛

C.变异型心绞痛D.肺栓塞

E.心肌梗死后综合征

患者10天前出现急性前壁心肌梗死，再发持续性胸痛1天伴发热，可闻及心包摩擦音（心包炎的典型临床表现），右侧胸腔少量积液，最可能的诊断是心肌梗死后综合征（E对）。心肌梗死的胸痛一般持续数小时至数天，且体位及呼吸运动与胸痛的关系不大，因此不考虑心肌梗死扩展（A错）。心绞痛患者常有胸骨后压榨痛，一般无白细胞升高、血沉加快及心包摩擦音等症状，因此诊断不考虑不稳定型心绞痛（B错）及变异型心绞痛（C错）。肺栓塞（D错）以不明原因的呼吸困难及气促为主要表现，出现胸痛伴咯血，本例虽有胸痛，但无呼吸困难及咯血症状，故不考虑。

N91A患者，男，46岁。5天前因压榨性胸痛伴大汗3小时来院，诊断急性前壁心肌梗死。因拒绝介入及溶栓治疗而按常规行保守处理，1天后症状缓解，此后病情平稳，4小时前，患者再次发作胸痛，持续50分钟,心尖部可闻3/6级收缩晚期吹风样杂音。该患者出现杂音最可能的病因是

A.心力衰竭B.腱索断裂

C.乳头肌功能不全D.室间隔穿孔

该患者5天前出现急性前壁心肌梗死，4小时前再次发作胸痛，持续50分钟，心尖部可闻及3/6级收缩中晚期吹风样杂音，考虑由乳头肌功能不全（C对）导致。产生杂音的机制：二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全，心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音。心力衰竭一般不会出现心尖部的杂音（A错）。乳头肌功能不全占急性心肌梗死的发生率高达50%，亦可导致乳头肌断裂，但腱索断裂极少见（B错）。急性心肌梗死并发症偶为室间隔破裂造成穿孔，典型表现为胸骨左缘第3～4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤（D错）。

N91A男，72岁，因胸痛24h，诊断前壁心梗入院，常规接受药物治疗，入院后第4天，患者再次感心前区疼痛，持续约30min查体心尖部内侧可闻及收缩中晚期高调短促附加音伴收缩晚期杂音，与呼吸运动无关，患者新出现的附加音最可能是

A.心包摩擦音B.开瓣音

C.喀喇音D.第四心音

N92A出现该附加音最可能的原因是

A.心力衰竭B.渗出性心包炎

C.二尖瓣脱垂D.心室壁瘤

本例老年男性患者4天前出现急性前壁心肌梗死，经药物治疗后，再次出现心前区疼痛，心尖部内侧可闻及收缩中晚期高调、短促附加音伴收缩晚期杂音，考虑乳头肌功能不全。乳头肌功能失调或断裂是急性心梗最常见的并发症，心尖区出现收缩中晚期喀喇音（C对）和吹风样收缩期杂音，其机制：因二尖瓣乳头肌缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全。

心包摩擦音（A错）在心前区或胸骨左缘第3～4肋间出现响亮的收缩期杂音，深吸气时杂音可出现增强，可见于心肌梗死后综合征。

开瓣音（B错）见于二尖瓣狭窄而瓣膜尚柔软时，又称二尖瓣开放拍击声，听诊特点为音调高、历时短促而响亮、清脆，呈拍击样，在心尖内侧较清楚。

第四心音出现在心室舒张末期、收缩期前（D错），一般认为其产生与心房收缩使房室瓣及其相关结构（瓣膜、瓣环、腱索和乳头肌）突然紧张、振动有关，听诊在心尖部及其内侧较明显，低调、沉浊而弱，为病理性。

急性心肌梗死可出现心力衰竭，但一般无特异性心脏杂音（A错）。渗出性心包炎（B错）可为心肌梗死后综合征，常见于急性心梗后数周至数月，与本例不符。心室壁瘤可见左侧心界扩大，心脏搏动范围较广，可有收缩期杂音，与本例不符（D错）。

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