替格瑞洛vs氯吡格雷在老年心肌梗死患者

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氯吡格雷在老年心肌梗死患者中的疗效对比

影响因子：22.

发表于：Circulation

发表时间：/11/03

01

前言

替格瑞洛和氯吡格雷的作用靶点是类似的，都是抑制血小板上一种叫做P2Y12的受体，从而抑制血小板的聚集，发挥抗血栓的作用。两者的区别在于：（1）化学结构不同。氯吡格雷为噻吩吡啶类抗血小板聚集药物，替格瑞洛为环戊基三唑嘧啶类抗血小板聚集药物；（2）氯吡格雷为无活性前体药物，需经肝脏活化后才能起到抗血栓的作用，且是不可逆地抑制血小板ADP受体；替格瑞洛为非前体药物，无需经肝脏代谢激活即可直接起作用，与血小板ADP受体进行可逆性结合，与氯吡格雷相比具有更快、更强的抗血小板作用。

图1.替格瑞洛和氯吡格雷的体内转化过程(左)和区别（右）

自年公布血小板抑制和患者结果试验（PLATO）以来，目前欧洲和美国关于心肌梗死治疗的指南一致推荐阿司匹林与替格瑞洛联合使用，而不是氯吡格雷，除非有禁忌症。在PLATO试验中，与氯吡格雷相比，替格瑞洛可降低急性冠脉综合征患者的心血管死亡、心肌梗死或卒中，使死亡降低了1.4%。因此，替格瑞洛一跃成为急性冠脉综合症患者抗血小板治疗的一线药物。

但来自瑞典心脏注册中心（Swedenheart）的分析发现，与氯吡格雷相比，≥80岁的心肌梗死患者出院后，服用替格瑞洛的死亡风险增加17%，出血风险增加48%，但再次发生心肌梗死的风险降低20%，卒中风险降低28%。因此，替格瑞洛治疗与氯吡格雷相比，可能有不同的获益-风险比。老年患者具有更多的合并症和更高的出血风险（如肾功能降低、贫血和炎症等），所以≥80岁老年心肌梗死患者应谨慎选择阿司匹林与P2Y12抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）的联合用药。

这项研究结果在线发表于Circulation杂志。

图2Circulation，November3,

02

研究方法

纳入的研究对象包括在年1月1日至年12月31日期间在瑞典心脏中心SWEDEHEART注册的所有≥80岁出院带药为阿司匹林联合氯吡格雷（60.2%）或者阿司匹林联合替格瑞洛（39.8%）的心肌梗死患者。排除了患者在入院前接受过替格瑞洛或氯吡格雷治疗、直接口服过抗凝剂或维生素K拮抗剂、既往有出血史、严重院内出血（需要输血或手术）、血红蛋白g/L（10g/dL）以及诊断使其不太可能被处方更强效的抗血小板药物的患者。在Cox回归模型中使用反概率治疗加权来调整人口统计学、院内治疗和药物的差异。研究收集了患者的基线特征、入院用药、住院治疗、并发症和出院用药的变量，主要终点事件为出院一年内的死亡、心肌梗死再入院、卒中和出血事件。

03

研究结果

对出院1年内的死亡、心肌梗死再次入院、卒中和出血事件等结果进行了单独和合并分析。结果发现，≥80岁的心肌梗死患者，阿司匹林联合替格瑞洛或氯吡格雷组患者的缺血事件发生率均没有显著变化。与阿司匹林联合氯吡格雷组的患者相比，阿司匹林联合替格瑞洛组患者出院一年内的死亡和出血风险分别高17%和48%，但心肌梗死和卒中风险较低。在80岁的患者中，阿司匹林联合替格瑞洛组的患者的缺血事件发生率降低了17%，死亡风险降低15%、出血风险增加32%，发生心肌梗死和卒中风险较低。

图3替卡格雷和氯吡格雷各指标比较

≥80岁的老年心肌梗死患者接受替格瑞洛治疗后，其死亡、再入院的合并结果风险并不低，虽然单纯的卒中和心肌梗死的风险较低，但与使用氯吡格雷治疗的患者相比，出血和死亡的风险更高。这些研究结果表明，目前的指南建议应谨慎应用于老年患者，我们可能无法期待临床试验中明显的疗效和安全性。然而，在7年的研究期间，替格瑞洛的使用有了显著的提升，因此在年底，有近四分之三的老年患者在心肌梗死后出院时开出的是替格瑞洛而不是氯吡格雷。因此，有必要进行一项随机研究，考察更强效的抗血小板治疗对老年人群的影响。

总结

1.使用阿司匹林治疗过程中，部分患者存在阿司匹林的抵抗作用，长期使用阿司匹林易出现各种不良反应，影响患者的疗效和预后，P2Y12抑制剂与阿司匹林联合使用时，可发挥两者的相互协同作用，增强药物治疗效果。

2.对于≥80岁的老年心肌梗死患者的治疗，较比年轻人有不同的风险收益。

3.≥80岁的老年心肌梗死患者接受替格瑞洛治疗后，其死亡、再入院的合并结果风险并不低，虽然单纯的卒中和心肌梗死的风险较低，但与使用氯吡格雷治疗的患者相比，出血和死亡的风险更高。

4.基于研究表明，替格瑞洛的使用应谨慎用于老年患者。并且有必要进行一项随机研究，考察更强效的抗血小板治疗对老年人群的影响。

创新点

1.使用P2Y12抑制剂与阿司匹林联合使用时，可发挥两者的相互协同作用，增强药物治疗效果。通过比较两种P2Y12抑制剂的疗效与预后来指导临床用药。

2.临床用药使用替格瑞洛的情况较多的现状，通过研究提出不同观点：对于老年患者应该谨慎用药，有必要进行一项随机研究，考察更强效的抗血小板治疗对老年人的影响。

临床意义

1.进一步指导临床用药，针对心肌梗死老年患者谨慎使用替格瑞洛。

2.进一步研究了两种P2Y12抑制剂对相应治疗后的不同影响。

参考文献

KarolinaSzummer;MariaE.Montez-Rath;JoakimAlfredsson;DavidErlinge;BertilLindahl;RobinHofmann;AnnicaRavn-Fischer;PerSvensson;TomasJernberg.ComparisonBetweenTicagrelorandClopidogrelinElderlyPatientsWithanAcuteCoronarySyndrome:InsightsFromtheSWEDEHEARTRegistry[J].Circulation,,(18):-.

文献翻译与整理：申一婷

审校：欧贤红

排版：申一婷

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