如何增进麻醉的舒适度,深度和持久性的技巧

如何增进麻醉的舒适度,深度和持久性的技巧

口腔局部麻醉与拔牙术第一节口腔局部麻醉(OralLocalAnesthesia)局部麻醉常用药物

口腔科常用的局麻药物是普鲁卡因(奴佛卡因)和利多卡因(赛洛卡因)。一般病员拔牙多采用2％盐酸普鲁卡因，性稳定，煮沸消毒不被破坏。为了增强麻醉效果，延长麻醉时间，可加入1:肾上腺素约十万分之一(即ml普鲁卡因中加1：肾上腺素1ml)。但须注意：对患有高血压、心脏病、甲状腺毒症病员及孕妇等，禁用含有肾上腺素的普鲁卡因，以用2％利多卡因(Lidocainexylocaine)较适宜。

口腔局部麻醉方法

(一)牙槽部浸润麻醉

图5～1牙槽部浸润麻醉适用于骨质疏松的上颌牙槽部的拔牙和牙槽手术。注射麻醉药于牙槽的唇(颊)侧和舌(腭)侧的粘膜下或骨膜下，唇(腭)侧注射时，注射针在前庭沟刺入粘膜，针与粘膜约成30～35度角(图5～1)，注射麻药1～2ml。舌(腭)侧注射时，在硬腭上距牙龈缘0.5～1cm处进针，注射麻药0.5ml。

(二)阻滞麻醉

在神经干附近注射麻药以阻断神经传导，使该神经分布区获得麻醉效果，称为阻滞麻醉，适用于骨质较致密的下颌骨区或局部有炎症及肿胀不宜作浸润麻醉者。阻滞麻醉在口腔科应用较多，由于注射位置一般较深，故须注意严格无菌操作，以免造成深部感染，引起不良后果，注射麻醉药前应先回抽检查，以免误入血管，然后缓慢注入。

有关阻滞麻醉的具体操作方法见表5～1。

表5～1阻滞(传导)麻醉方法麻药：2％普鲁卡因麻醉方法穿刺点方向深度剂量麻醉范围上牙槽后神经阻滞麻醉(上颌结节注射)

的前庭沟底

半张口，注射针与上颌牙的咬合面成15度角，向上、向后、向内方向刺入1.5～2.5厘米1.5～2毫升同侧上颌磨牙、牙周膜、牙槽骨及颊侧牙龈(不包括的近颊根)腭前神经阻滞麻醉(腭大孔注射)

腭侧龈缘至腭中线联线1／3处

大口张，从对侧下颌尖与第一前靡牙间，向上、后、外方向刺入约0.5～1厘米0.5毫升同侧上颌前磨牙的腭侧粘膜及牙龈鼻腭神经阻滞麻醉(切牙孔注射)

腭龈乳头基部(腭乳突处)

大张口，与牙长轴平行或从侧方刺入约0.5厘米0.2毫升腭侧粘膜及牙龈下牙槽神经阻滞麻醉(下颌肌注射)翼下颌韧带外侧颊垫尖端交界处大张口，从对侧下颌两前牙间，与下颌牙咬合面症行，向后、向外刺入。约1.5～2.5厘米触及骨面1.5～2毫升同侧牙、牙周膜、牙槽骨及牙的唇侧粘膜及牙龈舌神经阻滞麻醉同上同上麻醉下牙槽神经后将针退出0.5～1厘米0.5～1毫升同侧下颌舌侧牙龈、口底及舌前2／3粘膜颊神经阻滞麻醉一法：同上同上麻醉舌神经后将针稍稍退出再转至下颌升枝前缘0.5厘米0.5～1毫升同侧颊侧牙龈及粘膜二法：腮腺导管口后方1厘米处与粘膜成15～30度角上牙槽后神经阻滞麻醉(上颌结节注射)：见图5～2

图5～2上颌结节注射腭前神经阻滞麻醉(腭大孔注射)：见图5～3。

鼻腭神经阻滞麻醉(节牙孔注射)：见图5～4

图5～3腭大孔注射图5～4节牙孔注射拔牙麻醉选择：见表5～2

表5～2拔牙麻醉选择牙位唇、颊、侧舌、腭、侧麻醉的神经麻醉方法麻醉的神经麻醉方法

上牙槽前神经浸润麻醉鼻腭神经切牙孔注射

上牙槽前神经浸润麻醉鼻腭神经腭前神经腭侧浸润麻醉或切牙孔注射及腭大孔注射

上牙槽中神经浸润麻醉腭前神经腭大孔注射

上牙槽中神经上牙槽后神经

浸润麻醉上颌结节注射

腭前神经腭大孔注射

上牙槽后神经上颌结节注射腭前神经腭大孔注射

下牙槽神经加对侧下牙槽神经交通枝)下颌孔注射加对侧局部浸润麻醉)舌神经下颌孔注射

下牙槽神经颊神经下颌孔注射颊神经阻滞麻醉舌神经下颌孔注射下牙槽神经阻滞麻醉(下颌孔注射)和舌神经、颊神经阻滞麻醉：(图5～5、5～6、5～7)。

图5～5下牙槽神经、颊神经、舌神经位置示意图

图5～6下牙槽神经阻滞麻醉穿刺点及方向

图5～7下牙槽神经阻滞麻醉部位的解剖关系提醒：谨慎使用碧蓝麻（古交牙医李志峰）

碧蓝麻的出现被称为口腔无痛手术的历史性突破。碧蓝麻的使用也在口腔工作中越来越普遍。

不过个人感觉碧蓝麻的使用上还是应该慎重一点为好。

下面是本人在工作中对碧蓝麻使用的一点体会，说出来和大家探讨。

1.阻滞麻醉慎用。我们知道，每种药品的优势各不相同，比如地卡因就是表面麻醉的。利多卡因的表面麻醉效果很差。阿替卡因（碧蓝麻）的主要作用是局部浸润麻醉。阻滞麻醉的效果一般。

2.孕妇慎用。无论是利多卡因，还是肾上腺素都是可以通过胎盘的。阿替卡因也要小心，何况它含肾。

3.小孩慎用。说明书上说4岁以下儿童禁用。我看生长发育期的都小心一点为好。

4.尽可能不超过4到5支。尤其是体重较轻的患者。

5.拔牙尽量不用。干槽症的几率可能会增加。一定要看到牙槽窝内充满血液再压棉花。

6.注射的局部有炎症的慎用。可能造成炎症扩散。尤其是牙周炎症的牙齿拔除的牙周膜注射，请使用不含肾的利多卡因。

7.尽可能不在短期内同一位置反复注射。据说一周内第二次注射到同一位置效果欠佳。

8.高血压，糖尿病，青光眼一定小心。高血压的病人在麻药里面加肾是可能要命的。

我的总的感觉，如果能用利多卡因解决的问题，碧蓝麻尽量少用。毕竟利多卡因是使用了多年的安全的麻药。

当然，治疗还是要建立在患者无痛的前提下。

必兰麻

详细说明

新型口腔麻醉剂"必兰"（原碧兰麻）临床应用问题解答

由法国碧兰公司生产的口腔专用局部注射麻醉剂"必兰"，自年在国内上市以来，已广泛应用于医院医院口腔科。在必兰的临床应用中，医生经常向我们提出许多问题，现总结如下，供大家参考。

1.必兰是商品名称，其药品名称为阿替卡因肾上腺素注射液。主要成分为：盐酸阿替卡因4%，肾上腺素1：10万。阿替卡因与利多卡因同属酰胺类局部注射麻醉剂。

2.必兰具有:麻醉起效时间快（约2－3分钟），对组织浸润性强（常规采用粘膜下局部浸润方法即可完成对上、下颌后牙行拔牙、牙体预备及牙髓治疗等手术过程），麻醉效能高(小剂量注射即可达到理想的麻醉效果)，毒副作用小的特点。

3.必兰与利多卡因一样同属酰胺类局部麻醉剂，如果被使用者对利多卡因没有过敏史，那么，对阿替卡因应该不过敏。根据最新批准的使用说明书,使用必兰之前最好先行注射5%-10%的试验是否存在过敏反应。

4.必兰含肾上腺素1：10万，故对高血压病人和老年人要慎用，但不是禁用。医生还要根据被使用者的实际临床情况来决定，另外，因使用必兰常规用量较小，且一般采用粘膜局部浸润注射方法，所以，实际注射到体内的肾上腺素甚微。但注射时应注意速度要慢，注射速度不得超过1ml/分钟。

5.使用必兰时,通常只采用粘膜局部浸润注射方法即可达到麻醉效果，但并不排除必兰可用于传导阻滞麻醉。相反，在对多个牙齿做治疗时，采用一针传导阻滞麻醉方法应更为简单。但此时应注意回吸血，避免必兰注射到血管内。注射速度,1毫升/分钟。

6.下颌后牙行拔牙术时，只采用粘膜局部浸润注射方法也能达到理想麻效。需要注意的是,临床上有个别病人拔牙后，可能出现拔牙槽充血不全，这是因为肾上腺素的作用。此时，为避免干槽症的出现，拔牙后应刮牙龈，使拔牙槽充血完全，再压迫止血。

7.必兰规格为1.7ml/支，50支/盒。常规下，单根牙局部注射0.8ml、多根牙注射1.5-1.7ml即足。

8．必兰新包装已于年底月在国内上市，不仅每盒标签为中、英文标识（注明成份、适应症及进口注册证号等），而且筒内每支玻璃安瓿必兰也都为中文字样。这是与非法进口的麻醉剂主要区别之一。

9．必兰的主要成分之一为盐酸阿替卡因（68mg/支）。成人阿替卡因（articaine）的最大用量不超过7mg/kg/天，4岁以上儿童阿替卡因的最大用量不超过5mg/kg/天。

必兰含肾上腺素1：00（即0.mg/支）。据美国纽约心脏病学会建议，当肾上腺素应用于局部麻醉剂时，健康体质的人肾上腺素的最大用量每次小于0.2mg，而心脏病患者每次小于0.04mg。

10．临床上，高血压患者慎用必兰，但不是禁用。当患者的收缩压大于或等于mmHg或舒张压大于或等于mmHg时应禁止使用含血管收缩剂的麻醉剂。

11．使用必兰采用传导阻滞麻醉时，一定要注意回吸血，且注射速度要慢，注射速度不得超过1ml/分钟。

12．下颌后牙行牙髓直接拔髓术时，采用粘膜下局部浸润麻醉（约1.2ml-1.5ml）并结合根管内注射（约0.2ml），效果会更佳。另外也可采用骨膜下注射，牙周韧带或下颌神经传导阻滞麻醉方法。

13．正确安装必兰和针头于注射器内，是注射时产生回吸血功能的必要条件。

方法是：

①先安装必兰于注射器内的弹膛内；

②将注射器的叉嵌入必兰的橡皮栓内；

③再将针头旋紧在注射器上。

14．我厂针头型号有30G（0.3mm×16mm，0.3mm×21mm），27G(0.4mm×21mm)，25G(0.5mm×8mm，0.5mm×35mm)，可以满足临床上不同注射方法的要求。定货时，请您向代理商申请您所需要的型号。针头包装规格是支/盒（同一型号）。通常情况下，使用0.3*21mm即可。

15.根据国家物价局文件,必兰的销售价格是:零售价元/筒（即9.1元/支）,批发价.6元/筒（即8.元/支）

麻醉剂中添加血管收缩剂的原因

1.通过收缩血管，血管收缩剂减少了注射部位的血流

2.麻醉剂吸收到心血管系统的速度减慢，从而使麻醉剂血中含量减少

3.麻醉剂在血液中的低含量减少了麻醉剂毒性产生的可能

4.麻醉剂在神经内或周围保留时间增长，从而延长了麻醉剂的麻醉时间

5.血管收缩剂减少了注射部位的出血，此点在手术过程很有意义

血管收缩剂的稀释

1：指的是ml液体中有1g（或mg）血管收缩剂。即1：指的是1.0mg/ml

所以1：00指的是每ml液体中含血管收缩剂0.01mg，即0.01mg/ml

口腔科用局麻剂中常有以下几种比例

1：（即0.02mg/ml）

1：（即0.mg/ml）

1：00（即0.01mg/ml）

1：（即0.mg/ml）

而

1：时（即1.0mg/ml）用于应急治疗用药，肌注等治疗过敏反应症

1：0时（即0.1mg/ml）为应急治疗用药，血管内滴注治疗心搏停止

血管收缩剂－肾上腺素的临床应用

1.急性过敏反应的治疗

2.支气管痉挛的治疗

3.心博停止的治疗

4.止血

5.在局麻剂中作为血管收缩剂，以减少吸收到心血管系统

6.在局麻剂中作为血管收缩剂，以增长其麻醉时间

7.散大瞳孔

肾上腺素的最大用量

1.当用于止痛时，健康体质的人每次小于0.2mg

即：10ml的1：

20ml的1：00

40ml的1：

2.心脏病病人，每次小于0.04mg

即：2ml的1：

4ml的1：00

8ml的1：

哪类口腔科治疗病人不能用血管收缩剂

1.患者的收缩压大于mgHg，舒张压大于mmHg

2.患者有未控制的甲状腺机能亢进

3.有以下严重的心血管疾病的患者

-有心肌梗塞病史少于6个月

-有脑血管意外病史少于6个月

-每日有心绞痛史

-有心节律障碍史

-冠状动脉搭桥术史少于6个月

4.患者正采用卤素剂做全身麻醉

5.患者正在进行非特定的β受体阻断剂，单胺氧化酶抑制剂或三循环的抗抑制剂的药物治疗

使用血管收缩剂时，一定要注意回吸血，注射速度要慢

复方盐酸阿替卡因注射剂在口腔临床的使用（转）作者对复方盐酸阿替卡因注射剂（以下简称碧兰麻）近年来在口腔麻醉领域中的使用情况作了以下简介。它的种种优点远远胜于传统型的利多卡因、普鲁卡因，使医生操作简便，由于采用了一次性使用的细小直径针头，可以减少穿刺点疼痛等优点。在西欧等国家已经很普及。关键词

麻醉、麻药、注射、碧兰麻（PRIMACAINE是法国塞特力—碧蓝公司制造的阿替卡因/肾上腺素局麻注射剂）。

资料与方法

碧兰麻主要成分：阿替卡因4%，肾上腺素1/.，1.7ml/支为局卡芯封装。

适应症：口腔用局部注射剂，特别适用于涉及切骨术，黏膜切开的外科手术，常规拔牙术和牙体治疗术。

禁忌症：4岁以下儿童，对局麻剂高度敏感者，严重肝功能不全，卟啉症，静脉注射，胆肝脂酶缺乏，阵发性心博过速，高频率心律失常，窄角青光眼，甲亢。

剂量：成人小于7mg/kg/天,4岁以上儿童小于5mg/kg/天,注射速度1分钟不超过1.7ml.

应用在拔牙术与软(硬)组织手术的方法:排除麻药与拔牙禁忌症，将碧兰麻卡局芯针剂两端用碘酒消毒,医用酒精脱碘后装入专用的加压注射器,注射式加压至顶针倒刺刺入针剂尾部橡皮头(用与回抽，以免误入血管),然后旋上一次性针头。常规患牙去结石、菌斑并延伸至近远中2-3个牙位，洗必泰漱口，进针区域消毒，去掉一次性针头保护套，在应拔患牙颊侧根尖部进针到黏膜下，直达骨面，回抽无血，注射麻药。单根牙约0.8ml，多根牙1.5ml，舌（额）侧注射0.2ml，注射时速每0.5ml不少于15秒。注射完毕后去掉卡局芯，旋掉针头。（严格做好一次性注射器的消毒、灭菌和销毁工作）。注药后3-5分钟用探针刺探患牙周膜和围软组织，确认麻醉起效，方可拔除患牙，挠刮牙槽窝，待凝血块充满拔牙窝再压迫止血，告患者拔牙注意事项书。

对骨修整、软组织切开、唇（舌）颊系带修整术只须局部浸润麻醉，大面积复杂的外科手术可用神经阻滞麻醉术。

应用在牙髓治疗的麻醉法：排除麻药禁忌症，经临床诊断为急（慢）性牙髓炎，须做牙髓治疗或须在局麻下制备窝洞的患牙的麻醉法。只须在患牙的根尖部注射麻药0.5-0.8ml，烤瓷基牙的制备必须额（舌）侧龈组织注药0.2ml。注射3-5分钟做牙髓电活力测试，直至读数为80（牙髓完全麻醉）后进行[开髓术（或窝洞制备术）、去冠髓术、拔髓术和烤瓷基牙制备术]。

碧兰麻局部浸润麻醉应用在拔牙术中，注药5-10分钟内进行拔牙术无痛率达%，在牙髓治疗术中，上颌牙、下颌前牙5分钟内起效率达%。下颌双尖牙、磨牙5分钟内起效率只达到50%-30%,所以就必须延长麻醉起效时间和增加麻药剂量（不超过1.5ml/牙位，连续患牙间隔麻药剂量0.5ml即可）

碧兰麻常用麻醉法与种类麻醉法

麻醉区域

适合手术范围

益处

剂量

前中上牙槽神经阻滞麻醉一侧中线至第二前磨牙修复前牙槽外科手术，刮治及根管治疗，额部软组织手术上颚牙髓麻醉无面部麻木，单一注射点可使多颗牙麻醉0.5-0.8ml上颚切牙孔麻醉上颌切牙修复前牙体外科手术，刮治及根管平整术，额部软组织手术上颚牙髓麻醉无面部麻木，单一注射点可使多颗牙麻醉0.5-0.8ml下牙槽神经阻滞麻醉同侧下颌骨，牙齿，牙周膜及牙龈，粘骨膜在下颌进行所有软硬组织手术，下颌牙髓麻醉迅速达到麻效，减少用药量0.8-1.7ml浸润麻醉注射点周围麻醉上颌单颗牙齿，软硬组织牙科手术更好的视角，精确的进针位置0.5-0.8ml牙周韧带注射麻醉单个牙及其牙龈麻醉持续时间不足一小时，为传统阻滞或渗透注射补充牙髓麻醉同侧面部、舌或唇不会有麻木感，快速生效0.2ml

总结碧兰麻作为新型酰胺类口腔专用局麻剂，具有起效快、麻醉力强、持续时间长（局部麻木消失时间3+1.2小时）、过敏反应少、副作用小的特点，是安全有效的局部麻醉药物。

目前国内普遍使用的普鲁卡因、利多卡因在对上、下颌后牙的麻醉，只能采用神经阻滞麻醉，碧兰麻由于其穿透力强，采用粘膜下浸润麻醉就可以完成拔牙及牙髓治疗，配套使用的弹夹式加压注射器、卡局芯式针剂和一次性小直径注射针头，使医操作简便，有利于保证无菌、无痛的加压注射操作，减少了发生麻醉并发症的可能（血肿、感染、神经损伤等），减少了病人的恐惧和焦虑感。

牙科美容病例成功的唯一标准是患者自己说成功了,而这完全取决于患者的主观意识.如果在治疗过程中患者获得良好的体验,那么成功的几率就高得多,完全,舒适的局部麻醉是让患者获得这种良好体验的重要环节之一.由于大多数美容修复病例都涉及上前牙,故重点介绍在该区域进行局部麻醉时,如何增进麻醉的舒适度,深度和持久性的技巧.

关键词

充分利用表面麻醉的优势

使用高质量,尖锐的注射器针头

1.在棉卷上放置表面麻醉剂

2.在患者就座后立即在口腔前庭放置棉卷.在为患者进行准备工作时,表面麻醉剂发挥效果.

3.在第2双尖牙黏膜以斜角插入针头.将戴有手套的手指置于针头远端,缓慢注射,将麻醉剂全部注入.

4.在麻醉剂注入的部位持续施压,并缓慢向近中滑动手指.麻醉剂会缓慢渗透到侧切牙.

5.在尖牙处进行第2次注射,慢慢将第2管麻醉剂全部注入.继续用手指按压麻醉剂注射的远中部位.

6.由于第2次注射点位于首次注射的范围内,所以患者通常不会有任何感觉.

7.沿中线按压麻醉剂注射部位,保持30-60秒时间.

关于局麻注射的小经验

首先谈谈设备，如果使用常规注射器（塑料或金属），建议使用较细的针头，这类针头在刺破粘膜后产生的不适比较小。在进针之前，建议使用少量表面麻醉剂，如地卡因，用棉球蘸在粘膜表面，国外有使用干冰喷雾表麻的，我自己没使用过。或者也可以在注射之前，用手指略用力揉一揉注射部位，给病人一个预先刺激。进针时，一定告诉病人“我扎您一下”，叫病人有一个准备。

不要使用刚从冰箱里拿出来的麻药，因为过冷的刺激到组织里很痛。进针时要快，但是要注意不要一下扎在骨膜上，而给药一定要慢，避免组织撕裂带来剧痛。要在注射时观察病人的表情。

我现在一般使用美国的theWand局麻注射泵，这个小东东已经陪伴我2年了。我感觉效果不错，特别是局部浸润麻醉和牙周膜麻醉以及髓腔内麻醉，效果好，病人舒适。而且注射速度使用脚闸控制，可以减轻手的负担，缺点是因为针比较细，深部注射（比如下齿槽神经）有时会偏离，必要时需要之后配合普通针的深部阻滞。

最近我开始使用一种无针注射器，英文叫做Syrijet，是美国Mizzy公司的，其实这类注射器国外的品牌很多，都叫什么Jet。采用高压将麻醉药液瞬间打入组织，做了几例病人，效果不错，特别是怕针的小孩儿。缺点就是适用于浸润麻醉，深部注射效果略差，不过大大减少注射时间。这种jet注射器早在年就有医生在用，后来使用在接种疫苗。注射前要给病人演示一下，注射时候一定要注意病人不能动，自己的手也要很稳定，否则容易造成粘膜划伤或者血肿。

有关麻醉药物的话题我不想多说了，大家肯定认为碧蓝比较时髦吧，盐酸阿替卡因的扩散效果和速度还是值得称道的。斯康杜尼是甲哌卡因，使用历史比前者更为悠久，但是我的感觉效果略差一点。利多卡因是比较常用的，效果确定，加入少量肾上腺素更好。procaine现在可能使用的人不多了。

还有就是心脑血管病人该不该使用加肾的麻药问题，原则来说是不应该的。但是有内科医生告诉我，少量的肾上腺素并不一定引起血压心率严重改变，倒是因为病人害怕紧张或者治疗中的疼痛对病人的刺激更大。所以如果有心电监护条件下，为了获得理想的麻醉效果，少量使用加肾的麻药效果还是不错的，这一点我在给老年病人心电监护拔牙时也观察过（欢迎大家批评）。

当然，我想大家都遇到过无论如何也“麻不倒”的病人吧，这时候，除了仔细分析原因之外，沟通交流就显得格外重要了。作为医生，我们应该严格的要求自己，应该关心病人的感受，这样在不断提高诊疗水平的同时，很多病人也就成了信任你的朋友。

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