病例拾萃胃癌合并心肌梗死
胃癌合并心肌梗死
病例摘要
患者，男，64岁。因“上腹部绞痛10个月”于年12医院。患者年2月初出现上腹绞痛，疼痛数字评分法(NRS)4分，多发生于餐后，伴反酸、胃灼热感，否认恶心、呕吐、腹泻等不适，口服奥美拉唑后可缓解。年11月14日患者餐后出现上腹部绞痛，NRS6分，伴恶心、呕吐胃内容物，遂医院急诊科。体格检查：上腹压痛，无反跳痛及肌紧张。血常规：血红蛋白(Hb)94g/L。肝肾功能、胰功能、肿瘤标志物(-)。呕吐物潜血(+)。行腹部立位X线平片：胃内可见宽大气液平及大量气体影，胃泡扩大。考虑活动性溃疡可能性大，消化道出血不除外。予禁食水、抑酸、补液、放置胃管，后可引出黑色胃内容物。11月16日急诊胃镜:胃窦小弯侧见直径约3cm溃疡性病变，中央覆白苔，周围黏膜充血水肿，病变累及胃角；幽门受累，内镜勉强通过，十二指肠球部、球后及降部黏膜未见异常，幽门螺旋杆菌尿素酶快速检测(HP-RUT)(++)。诊断:胃窦溃疡性病变(癌可能性大)，幽门梗阻。病理示：(胃窦)低分化腺癌，部分为印戒细胞癌。腹部增强CT+胃重建(图1):胃窦幽门部胃壁增厚，恶性可能性大；胃窦周围及胃小弯侧多发肿大淋巴结；幽门梗阻。既往史：高血压，长期吸烟史。体格检查：生命体征平稳，心肺(-)，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢不肿。
入院后行空肠营养管置入术予以肠内营养。年12月9日予第1程mFOLFOX6方案化疗，具体为:奥沙利铂mgd1，亚叶酸钙0.5gd1，氟尿嘧啶0.5givd1、3gciv46h。患者休疗期间逐渐出现恶心、呕吐，于放射科行造影评估，空肠营养管打折弯曲，经调整仍不能通过幽门，年12月23日拔除空肠营养管。考虑患者进食困难，严重营养不良，于年1月4日全麻下行剖腹探查、根治性远端胃大部切除术(毕I、D2):探查腹腔内未见明显腹水;胃体小弯侧近胃窦部可及胃壁局部增厚，病变侵出浆膜，病变周围未触及肿大淋巴结，肝、脾、腹膜、盆腔探查未见明显异常，遂决定行胃癌根治(D2)，毕I式胃十二指肠吻合术。术后病理:(部分胃及肿物)胃中-低分化腺癌，部分为印戒细胞癌(Lauren分型:混合型);侵透肌层达周围脂肪组织，紧邻浆膜，两断端及网膜组织未见癌;淋巴结转移癌(12组1/1，9组0/0，7组0/2，11组1/5，8组0/1，大弯1/16、小弯6/13)，脉管内可见瘤栓;免疫组化:AE1/AE3(+)，β-catenin(膜+)，ERCC(部分+)，Her-2(+)。患者于年1月16日出现左胸痛，向后背及左上肢放射，结合典型心电图表现及心肌酶水平升高，明确诊断急性ST段抬高心肌梗死，行经皮冠状动脉介入治疗，术中发现左前降支动脉(LAD)及右回旋支动脉(RCX)双支病变，于LAD植入支架。
年4月肿瘤标志物:糖类抗原72-4(CA72-4)60.1U/ml，糖类抗原19-9(CA19-9)、癌胚抗原(CEA)大致正常。超声心动图:符合冠心病心肌梗死(室间隔心尖部)，左室收缩功能减低，左室射血分数(LVEF)53%，左室松弛功能减低，少量心包积液。胸腹盆增强CT:与年12月1日老片比较，左下肺小结节，同前；新见心影饱满，心包积液；新见胃部分术后改变，胃后缘可疑囊性密度影；肝门区及腹膜后淋巴结，较前增大；评估病情为无病生存(DFS)。结合患者术后曾发生心肌梗死，遂予以替吉奥1.5gbid单药化疗，主要不良反应为2级腹泻，停药后好转。年5月24日至10月17日改为奥沙利铂联合卡培他滨(XELOX)方案化疗共7程，之后间断卡培他滨单药化疗5程，末次化疗时间为年5月，随访至年7月29日仍为DFS。
图1腹部增强CT+胃重建可见胃窦小弯巨大占位
讨论
本例为局部进展期胃癌，在新辅助化疗及手术治疗后发生心肌梗死。化疗引发的恶心、呕吐常要与急性胃肠炎、胃食管反流及消化性溃疡等疾病相鉴别，但在极少见的情况下，需要警惕急性冠脉综合征的存在。
在日常工作中，肿瘤内科医生不但要与恶性肿瘤的疾病进展做斗争，而且要面对患者同时存在的合并症以及层出不穷的肿瘤相关并发症的治疗挑战。早在多年前，《黄帝内经》中即提出“上工治未病，不治已病，此之谓也”。而在这日益老龄化的社会中，一名合格的肿瘤内科医生应该对恶性肿瘤患者的合并症以及并发症有所预见，并加以预防及给予合适的处理。此例患者于围手术期发生心肌梗死，考虑原因有：基础肿瘤为胃癌，同时伴有消化道出血，可能引发血容量下降和心肌低灌注；消化道肿瘤的高凝状态；抗肿瘤药物引起的不良反应或手术应激等。因此，对于本身就存在冠心病或其高危因素的患者，应警惕在抗肿瘤治疗时发生心血管事件。
近年来，越来越多的研究注意到了心血管事件与恶性肿瘤之间的关系。例如，年发表在美国临床肿瘤协会(ASCO)的研究显示，晚期肿瘤患者经历心脏骤停事件的存活率显著低于无肿瘤患者，且这种差别不能用“放弃抢救”来全部解释。年，发表在NatureMedicine上的研究显示，曾经历心血管事件的早期乳腺癌患者复发及癌症相关死亡风险增加，原因是心肌梗死可打破系统稳态，诱发疾病间交通而加速乳腺癌进展。由此，可以推断，对于心血管疾病的有效治疗，可能延缓恶性肿瘤的发展。
对于既往发生过严重心脑血管疾病的患者，医院一般会在疾病稳定后3个月开始化疗。识别抗肿瘤药物的心脏毒性具有重要的临床意义，例如，氟尿嘧啶类相关的心脏毒性虽然少见但往往致命，且心脏事件导致的治疗中断可能影响疗效。氟尿嘧啶相关的心脏毒性机制之一为冠脉痉挛，其发生率为1%~19%。研究显示，静脉持续输注、基础的心脏疾病、老年以及与其他药物联合使用或放疗都可能增加氟尿嘧啶类相关心脏毒性的风险。如确诊，更换为非氟尿嘧啶类药物似乎是合理的选择。然而，在胃肠肿瘤辅助或新辅助化疗中，氟尿嘧啶类药物是现有方案中不可或缺的组成部分。在冠脉再通后，如果继续应用该类药物带来的益处显著超过风险，则可以考虑再次挑战。采取单次静注的给药方式或更换为其他的口服前体制剂(如替加氟、替吉奥胶囊、卡培他滨及曲氟尿苷替匹嘧啶片等)都是可行的替代治疗方法。此外，有研究显示，在再挑战前给予阿司匹林、钙离子通道阻滞剂及硝酸酯类药物的预防治疗可能提供有限的帮助。本例患者即采取了更换为口服制剂的方式从而完成了辅助治疗。除氟尿嘧啶类药物外，胃癌的系统治疗中的许多药物均具有心脏毒性，如紫杉类药物、蒽环类药物、曲妥珠单抗(Trastuzumab)以及雷莫芦单抗(Ramucirumab)等。
图文：周娜
编辑：徐鲁斌，耿瑞璇
执行主编：葛郁平
主编：李雪梅，贾青
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