中国急性心肌梗死介入治疗现状

中国急性心肌梗死介入治疗现状

江立生何奔

上海交通大医院心内科

根据年中国心血管疾病告，过去10年我国急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）发病率和死亡率呈持续上升态势。再灌注治疗是STEMI治疗最有效手段，然而过去10年中国STEMI患者接受总的再灌注治疗的比例没有改变，再灌注治疗严重不足；根据卫生部冠心病介入治疗（PCI）网络申报数据，中国STEMI患者每年接受直接PCI治疗的比例仍严重不足，直接PCI比例需要大幅提高。中国幅员辽阔，医疗资源多集中于大中城市，许多中小城镇、农村地区缺乏PCI条件，具备24小时PCI医院应当提高对STEMI患者实施直接PCI的比例，doortoballoon小于90分钟；不具备PCI医院，可首选静脉溶栓，溶栓后3-24小时转运至有条件的中心执行溶栓后PCI。

一、中国急性ST段抬高型心肌梗死的发病现状

根据年中国心血管疾病告[1]，过去10年来我国急性心肌梗死发病率呈持续快速上升态势。目前我国急性心肌梗死患者达万人，世界银行估计，到年，我国罹患心肌梗死的人数将增至多万。中国急性心梗死亡率亦呈上升趋势，其中农村地区急性心梗死死亡率自年开始快速上升，到年死亡率已超过城市，急性心肌梗死已成为中国城市和农村最重要的死亡原因之一。

二、中国急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗现状

再灌注治疗是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者首要的治疗方法和挽救生命的关键环节。由于冠脉搭桥增加死亡风险，目前指南推荐的STEMI再灌注治疗方法是急诊直接PCI（PPCI）和静脉溶栓。STEMI再灌注治疗应当在发病12小时内完成，“时间就是心肌、时间就是生命”，越快实施有效再灌注治疗，效果越好。因此，目前国内外指南均建议，对在发病12医院的患者，应当在首次医疗接触后90分钟内执行急诊PCI，或者30分钟内实施静脉溶栓；对于拟施行转运PCI的患者，如预计实施转运PCI的时间比静脉溶栓时间延迟超过2小时，应当就地选择静脉溶栓。

然而，尽管中国STEMI诊治指南反复强调早期再灌注治疗的重要性，并建立了临床实施路径，然而临床贯彻实施上却远未达标。过去10余年来，中国介入治疗取得了快速发展，但由于中国人多地广，患者文化层次和对疾病的认识程度千差万别，医疗资源分布也极不均衡，中国STEMI早期再灌注治疗比例远低于欧美等发达国家；中国不同地区的STEMI早期再灌注治疗情况也极不均衡，东部大城市早期再灌注治疗比例高于东部中小城市和中西部省区，农村和西部偏远地区最差。根据年北京地区急性心肌梗死治疗状况调查协作组资料，年1月-年3月北京地区12家医院例急性心梗患者中，仅有13.7%患者接受直接PCI，接受急诊PCI和静脉溶栓总的早期再灌注比例仅为37.9%[2]；而北京地区13医院年1月-12月例STEMI住院患者资料显示，患者接受总的再灌注治疗率为65.5％，与5年前相比有了显著提高[3]。根据笔者所在上海交通大医院资料，年1月-年12月、年1月-年12月和年1月-年12月三个时间段内所有住院的STEMI患者接受全部PCI比例为63.2%，75.3%和82%，其中接受直接PCI的比例分别为42.1%，47.5%和53.7%，换句话说上述三个时间段分别仍至少有21.1%，27.8%和28.3%的患者由于自身或其它原因导致直接PCI的延误。与上海和北京相比，东部中小城市STEMI早期再灌注治疗状况也十分不理想。以无锡市为例，该市9家医院-年住院的例STEMI患者中，接受早期再灌注治疗的比例仅为34.0%，其中直接PCI占18.4%，静脉溶栓占15.6%[4]。中西部地区STEMI再灌注治疗比例更低，以中部最大的省份河南省为例，年6月到年6月，该省17家医院STEMI患者住院资料显示，其中8医院执行直接PCI的比例为11.7%，静脉溶栓比例为28.3%；另外9医院直接PCI比例为0.9%，静脉溶栓为36.5%；医院接受总的再灌注治疗的比例仅为40.1%，医院为37.4%[5]。根据ACC年会上发布的中国急性心肌梗死注册登记数据，中国省级、医院STEMI总的再灌注治疗比例分别为71%，54%和46%；其中直接PCI的比例分别为67%，41%，17%，静脉溶栓的比例为4%，13%和29%[6]。上述数据表明，中国医院和中西部地区STEMI的再灌注治疗仍严重不足，无论是直接PCI还是静脉溶栓治疗的比例均迫切需要提高。此外，根据卫生部冠心病介入治疗网络申报的大数据，年中国STEMI患者每年接受直接PCI治疗的比例不足5%，即使在年中国接受PCI的例STEMI患者中，也仅有30.6%是直接PCI[7]。上述卫生部冠心病介入治疗大数据有力地回击了那些妄议中国介入治疗过度和支架滥用的悖论！相反，中国冠心病介入治疗尤其是STEMI的急诊介入治疗应当得到进一步发展！

直接PCI和静脉溶栓是STEMI早期再灌注治疗的最重要手段，两种方法不是相互排斥和此消彼长的，而是相辅相成、互为补充的。尽管过去十年来中国介入治疗发展迅速，但迄今为止中国最大规模的急性心肌梗死回顾性研究—ChinaPEACE-RetrospectiveAMI研究却显示，中国STEMI患者执行直接PCI的比例却增长缓慢，直接PCI的比例从年的10.6%仅提高到年的28.1%，而静脉溶栓的比例则从年的44.1%下降到年的27%；由于静脉溶栓比例的降低，从到年中国STEMI患者接受再灌注治疗总的比例并没有提高，始终维持在55%左右，仍有45%左右的病人没有接受任何再灌注治疗[8]。国外发达国家由于在STEMI早期再灌注治疗方面启动较早，患者接受早期再灌注的比例高于中国，但在采用直接PCI和静脉溶栓的策略上与中国情况却十分类似:直接PCI治疗的比例提高，而静脉溶栓的比例不变甚至降低。以美国为例，根据全美年至年间18-59周岁的STEMI住院患者资料，男性STEMI接受直接PCI的比例由年的41.9%提高到年的71.2%，女性由年的33%提高到年的63%，直接PCI的比例明显提高；而静脉溶栓的比例没有明显变化，男女性均维持在4-5%之间[9]。同时期英国的情况也十分类似，STEMI患者接受直接PCI的比例由-年的0.01%提高到-年的58.4%，而静脉溶栓的比率则有-年的81.6%下降到-年的24％[10]。上述数据表明，中国在STEMI的早期再灌注治疗方面，无论是直接PCI的比例，还是总的早期再灌注治疗的比例与世界最发达国家美国和英国相比仍有较大差距。如何提高STEMI患者早期再灌注治疗的比例，应该值得心血管工作者和卫生管理部门的深思。

三、如何优化早期再灌注治疗策略

尽管直接PCI和静脉溶栓均是STEMI诊治指南所推荐的再灌注治疗方法，但二种治疗方法在疗效上尚存在差别。尽管早期的PRAGUE-2研究显示，STEMI症状发生3小时以内静脉溶栓同转运PCI（km）相比30天死亡率没有明显差别（7.4%vs7.3%，p=NS）；但症状发生超过3小时执行溶栓者死亡率明显高于转运PCI（15.3vs6%，p0.02）；症状发生12小时内所有静脉溶栓者死亡率也明显高于转运PCI（15.2vs8.4%，p0.）[11]。PRAGUE-2研究的5年随访结果进一步显示，12小时内静脉溶栓组发生死亡、再梗、卒中和再血管化治疗的复合终点事件明显高于转运PCI组（53%vs40%，p0.），全因死亡（23%vs19%，p=0.06）、再梗（19%vs12%，p=0.）、心绞痛发生率（83.6%vs58%，p0.）也均高于转运PCI组，心功能NYHAⅠ级者却低于转运PCI组（31.8%vs45.4%，p0.）[12-13]。PRAGUE-2连续研究表明，单纯静脉溶栓在长期疗效方面低于直接PCI。然而，中国的现状是，幅员辽阔，城乡二元化结构突出，医疗资源分布极不均衡，优质医疗资源多集中于省会和中等以上城市，许多患者分布于无PCI条件的小城镇、农村和偏远山区，这些地区人们一旦发生STEMI，再灌注治疗的首要方法是就地静脉溶栓，有快速转运条件（2小时）的地区可以执行转运PCI。然而，如上文所述，静脉溶栓在总体疗效方面劣于直接PCI，但由于当地不具备直接PCI或2小时内实施转运PCI的条件，这种情况下是否可考虑静脉溶栓以后再转运至有条件的心脏中心进行PCI治疗（溶栓后PCI，又称“药物—介入”）？最近的一系列研究给出了肯定的回答。年发表的STREAM研究将STEMI患者症状发生后3小时内随机分为溶栓后PCI（溶栓后6-24小时内进行PCI），溶栓+补救PCI（如溶栓不成功行补救PCI）和直接PCI三组，结果显示溶栓后PCI（药物-介入）组30天内发生全因死亡、再梗、心源性休克和心衰单个终点事件率以及复合终点事件率均显著低于溶栓+补救PCI和直接PCI组[14]；1年后的随访研究进一步发现，药物-介入组1年后全因死亡和心脏性死亡发生率与直接PCI组无明显差别[15]。FAST-MI心梗注册研究还显示，STEMI患者接受静脉溶栓治疗组（其中84%的患者溶栓后接受了PCI）同直接PCI和保守治疗组相比，5年内生存率最高（88%vs83%vs59%），而大出血和颅内出血发生率与直接PCI相当[16]。在中国实施的对STEMI进行溶栓后PCI的前瞻性研究进一步显示，溶栓后可以显著改善心肌灌注水平，3-12小时执行PCI可能更佳[17]。综上所述，溶栓后PCI(药物-介入)同直接PCI相比，同样安全有效；对于缺乏直接PCI和2小时转运PCI条件，或导管室被占用暂不能实施PCI者，溶栓后PCI可以作为直接PCI的一个安全、有效的替代方案；对STEMI患者，如无禁忌症或反指征，可考虑先溶栓，然后在3-24小时内当导管室空闲时执行PCI或转运至有条件的心脏中心实施PCI。

总之，早期有效再灌注治疗是STEMI救治的关键环节。直接PCI和静脉溶栓是再灌注治疗的两种重要手段；直接PCI在疗效上优于单纯静脉溶栓，溶栓后PCI（药物-介入）是直接PCI的安全有效的替代方案。根据目前中国STEMI诊治指南和专家共识，对于不具备PCI条件、也不具备2小时内实施转运PCI医院，应当首选静脉溶栓，溶栓仅是治疗的开始，溶栓后应在3-24小时内转运至有条件的心脏中心实施溶栓后PCI。对于具备24小时PCI医院，首先直接PCI，Doortoballoon时间应当小于90分钟；如病人就诊时间不足3小时，并且直接PCI等待时间可能大于90分钟，应当先实施静脉溶栓，然后在3-24小时内执行溶栓后PCI；如病人就诊时间超过3小时，预计直接PCI可能延迟（超过90分钟）或Doortoballoon减Doortoneedle时间60分钟，应当先实施静脉溶栓，再进行溶栓后PCI。

参考文献（略）

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