201803病例报告严重心力衰竭伴

病史：47岁男性，因“反复心累、气紧、双下肢水肿1月，加重伴胸痛2天”入院。u病史：入院1月前，感冒就出血活动后心累、气紧，夜间阵发性呼吸困难，双下肢水肿。入院前两天，持续性胸部压榨样疼痛，伴有端坐呼吸。u无高血压及糖尿病病史，无烟酒史。1月前院外心电图为房颤。u入院时，端坐呼吸，双肺呼吸音低，可闻及散在湿罗音，心界大，心律不齐，bpm，BP/65mmHg,双下肢中度凹陷性水肿。心电图为房颤，心室率bpm。查NtProBNPng/L,肌钙蛋白弱阳性，无动态改变。右侧胸腔大量积液，胸水为漏出液。动态心电图：房颤心律，平均心室率bpm，最快bpm。u入院后考虑基础疾病为冠心病，心律失常持续性房颤，心力衰竭。给于双联抗血小板，他汀，地高辛，利尿剂，抗感染等，并给予胸水穿刺，引流，住院10天后心力衰竭症状明显改善。心电图仍为房颤。

入院后心电图、彩超：

、

↑↑↑上图：心脏彩超提示心功能差，EF低，胸腔B超可见大量胸水。

心力衰竭症状改善后，行冠脉造影，未见血管狭窄。排除冠心病，诊断修正为扩心病。

治疗上停用抗血小板药物，换用华法林抗凝。患者心力衰竭控制较差，经科室讨论后，考虑患者年龄不大，建议行房颤消融，可能对改善预后有帮助。

手术风险主要考虑患者心力衰竭，射血分数低，术中心力衰竭发作，患者可能难以配合，术中风险高。

消融前用药：华法林2.5mgQd，呋塞米20mgQd，螺内酯20mgBid，地高辛0.mgQd，美托洛尔缓释片23.75mgQd，坎地沙坦2mgQd。消融前一天，食道超声排除血栓。

手术在局麻下进行，穿刺房间隔后，准备先做肺静脉电隔离。

在三维标测下做左房建模过程中患者房颤自行终止，同时在窦律下做左房电压标测（0.5-1.3mV），下图：提示左房电压正常。

下两图：在做右侧电隔离过程中自发房颤。

接下来，准备做线性消融，个人习惯先做前壁线性消融。

下图：行前壁线性消融过程中房颤转为第一种房速，周长ms。

下图：第一种房速持续时间短，再次出现房颤

下图：前壁线消融完后房颤转为第二种房速，周长ms

下图：对第二种房速进行激动标测，提示第二种房速为围绕顶部的大折返房速

下图：顶部线消融过程中，出现第三种房速，周长延长到ms

下图：再次左房激动标测（此时，患者心衰再次发作：利尿剂，吗啡），提示右房来源房速。标测电极退到右房，准备右房标测。

下图：右房标测，提示第三种房速为围绕下腔静脉的大折返房速

下图：消融三尖瓣峡部过程中转为第四种房速后，周长延长到ms。再次对右房激动标测，房速变为围绕上腔静脉的大折返房速，右房后壁存在缓慢传导区。。

患者术中心力衰竭发作，手术已经接近5小时，拟尽快结束手术。准备从右房后壁低电压区到三尖瓣做消融线，估计能够终止心动过速。（若房速仍然不能终止，考虑手术风险，拟直接电复律后结束手术。）

上图：消融过程中，患者房速终止，转为窦律。

目前随访结果，术后不到两月，患者症状明显改善，并维持窦性心律，心脏显著缩小（左室大小从58mm缩小到48mm，左房从43mm缩小到33mm，心脏射血分数从31%提高到63%），第一次心脏彩超所见的二尖瓣中度反流随着左房和左室的缩小而消失，射血分数显著提高。症状明显改善。

因此，该患者最终诊断应当修改为：心律失常持续性房颤心动过速性心肌病。

本文来自黎大夫心律失常疾病工作站

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