心梗患者的彩旗美则美矣，却很致命

心电图检查简单、便捷、便宜，对于心肌梗死患者的诊断具有不可替代的作用。

来源｜医学界心血管频道

心肌梗死患者的心电图同飞扬的旗帜一般，临床医生只有全面识别这些“彩旗飘飘”的演变规律，才能及时对心梗患者实行抢救，但是这些“小彩旗”到底代表什么呢？7月20日“医聊圈”再次邀请医院刘玉琼教授，讲解心梗及不典型心梗的心电图特征。

心肌梗死病理表现和分期

1、心梗部位与导联对应关系

图1

左冠状动脉优势者，左冠状动脉——室间隔前部、左室前壁、左室侧壁、正后壁、下壁。

右冠状动脉优势者，右冠状动脉——右室游离壁、正后壁、下壁。

2、病理变化与心电图表现

图2

3、心肌梗死的演变和分期

图3

早期：有高大的T波（一般很难记录到），出现于急性心肌梗死后数分钟或数小时内。

急性期：ST段呈弓背向上抬高，T波振幅有所下降，两者形成单相曲线，并出现病理性Q波。上述改变出现于急性心肌梗死后数小时或数日内，可持续数周。

亚急性期：ST段恢复至基线，T波倒置，Q波持续存在，出现于急性心肌梗死后数周或数月内。

陈旧性期：ST-T改变均恢复，仅存病理性Q波，出现于急性心肌梗死3-6个月之后。理论上Q波不会消除，但也有例外，尤其做溶栓治疗之后。

心肌梗死如何诊断？

1、陈旧性下壁心肌梗死（OMI）与下壁正常变异性Q波的鉴别

吸气试验；

如Q波同时出现在II,III,AVF三个导联，则诊断准确率可达98%以上（排除合并症）；

如同时合并下壁导联的T波倒置，则可大大抬高诊断准确率。

2、前间壁异常Q波的鉴别

低一肋间做V1-3导联，看是否有小r波；

注意病史，慢支肺气肿、肺心病的病人，V1-3的r波会变小，甚至变成QS型。

3、急性非ST段抬高型心肌梗死（又称为急性心内膜下心肌梗死）

心电图主要表现为广泛而且显著的ST段下移；

诊断必须有：a.持续而且典型的临床症状；b.典型的心肌酶学动态演变。

图4

4、正后壁心肌梗死

V7-9导联可出现病理性波，ST段抬高，T波倒置。

右胸导联有对应性变化，V1-3导联有增高的R波，ST段压低，高耸而对称的T波。

5.右室心肌梗死

右胸导联ST段抬高，V3R-6R导联中1个或1个以上ST段抬高=1.0mm为阳性标准，其中以V4R敏感性和特异性最高。

右室梗死引起的ST段抬高一般持续时间短，多在几小时到3日内消失。

图5

6.正常情况下，胸导联的R波高度，从V1至V6导联，应为一双相曲线，而不是三相曲线

图6

异常见于：前壁局部心肌梗死，胸廓畸形，其他原因导致的心肌局部的不均匀的肥厚、坏死、严重纤维化等。

不典型心肌梗死的心电图是怎样的？

1.心肌梗死合并右束支阻滞

图7急性前壁心肌梗死合并不完全性右束支传导阻滞

图8完全性左束支传导阻滞（CLBBB）可掩盖前间壁心肌梗死

2.左束支阻滞合并心肌梗死时可参考以下几点诊断特征：

I,V5,6导联有Q波；不论多微小，均提示合并心肌梗死（排除合并症时）。

II,III,AVF导联的QRS波同时出现Q波或QS波。

V5,6导联的QRS波振幅显著减小。

前胸导联QRS振幅小于肢体导联QRS波振幅。

图9CLBBB合并前侧壁心肌梗死

3.心肌梗死合并心律失常

图10OMI（前间壁+右室壁），房颤，室早，完全性右束支阻滞

图11OMI（下壁+前侧壁心梗）,CLBBB偶发室早

4.预激综合征合并急性前壁心肌梗死

图12

答疑解惑

站友：患者非ST抬高急性心肌梗死时原来的T波倒置或地平变成正常样的T波，就是T波有直立了，这种情况是好的表现吗？

刘教授：这种情况也有可能是出现透壁性心梗。

站友：老师，对应导联是什么意思？

刘教授：心梗相应部位对应相应导联，比如I、aVL导联对应高侧壁。

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