受体阻滞剂用于急性前壁心肌梗死围术期治

精彩点评请见文末

病史资料

基本情况：患者汉族，男性

主诉：突发胸痛4小时

现病史：患者下午18:00骑车过程中突发胸痛，位于胸骨中段，拳头大小，为压榨感，伴大汗，休息数分钟后能够缓解，但数分钟后再发并持续不能缓解，胸痛和体位、呼吸无关，伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，不伴头晕、黑矇、晕厥、肩背部放射痛。医院急诊就诊，查心电图（21:05）：窦性心律，HR94bpm，V1～V5导联ST段抬高0.9mV，考虑急性广泛前壁心肌梗死，急诊予阿司匹林mg+氯吡格雷mg口服，经绿色通道行急诊冠脉造影＋PCI术。病程中，患者无发热、咳嗽，饮食、睡眠正常。

既往史：否认高血压病、糖尿病、脑血管病、青光眼、消化道溃疡、哮喘等病史；否认手术、外伤史。

个人史和家族史：否认吸烟、饮酒嗜好，无食物、药物过敏史，父亲70岁时患有冠心病。

体格检查

体温36℃，血压/73mmHg，脉搏95次／分，心率95次／分，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心脏浊音界不大，心律齐，心音可，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无其他阳性体征。

辅助检查

急诊心电图（21:05）：窦性心律，HR94bpm，V1～V5导联ST段抬高0.9mV，V1～V3导联可见Q波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下压。

心脏超声：IVSTd0.8cm；LVDd5.8cm，LVDs4.7cm，LVPWTd0.9cm，AoD3cm，LAD3.9cm，右心房、右心室内径正常。节段性室壁运动异常（左室前壁及室间隔中段至心尖段心肌运动减弱）。左心功能不全，EF39％。二尖瓣、三尖瓣轻度反流。肺动脉收缩压正常。

胸部正位片、尿常规、大便常规、凝血三项、甲功七项、传染病八项均未见异常。

血常规：WBC9.3×/L，N％80.1％，HBg/L，PLT×/L；糖化血红蛋白：5.0％；BNPpg/ml。

诊断及初步治疗方案

诊断：冠心病（伴心绞痛）急性广泛前壁心肌梗死心功能Ⅰ级（KillipⅠ级）。

冠脉造影：LAD近段于对角支发出前完全闭塞，血流TIMI0级，LCX、RCA未见明显狭窄和闭塞病变。在LAD植入一枚3.5×18mmResolute支架。

术后心电图：窦性心律，HR90bpm，V1～V5导联ST段抬高，V1～V4导联呈QS型。

初步治疗方案：健康宣教：予半流饮食，避免饱食，嘱患者卧床休息，保持大小便通畅。

随访及用药

术后第六天复查生化指标：ALT49.2U/L，LDL2.89mmol/L。

患者住院期间未发作胸痛，术后3周电话随访，患者胸痛不适，日常活动能耐受。

病例点评

尹春琳医院

1.病例报告的病历应信息准确、完整，表达严谨、规范。本例存在问题：未提供患者年龄信息。现病史记录时间是症状或体征发生距本次就诊的时间，以时间段表示，不以症状、体征发生的具体时间点来描述。未提供TIMI风险评估信息。支架后TIMI血流情况，术后血压情况等重要信息未提供。急诊阿司匹林和氯吡格雷应嚼服，应准确应用和记录。心电图应准确描述：窦性心律，V1～V6，Ⅰ、aVLST段弓背向上抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVFST段压低。诊断应准确记录：冠心病急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死心功能KillpⅠ级。

2.抗血小板药物应用：本例患者急诊PCI前用氯吡格雷负荷，术后用替格瑞洛维持。对接受直接PCI治疗的STEMI患者，相比氯吡格雷，替格瑞洛可引起更强和更快的血小板抑制，且随机试验已发现通过其使用可改善结局。在评估了缺血和出血风险及患者的经济能力后，建议负荷用替格瑞洛，维持如无经济能力可转换为氯吡格雷。

3.ACEI应用及与β受体阻滞剂相协调：患者为STEMI，术后UCG提示左室扩大、左室壁阶段性运动减低，左室收缩功能减低（EF39％），ACEI早期应用可预防左心室不良重构，改善预后，但本例未启动ACEI治疗，原因是什么？ACEI也需评估血流动力学后应用，与β受体阻滞剂应用先后应根据临床平衡和协同。

4.β受体阻滞剂的合理应用：β受体阻滞剂在STEMI患者的早期应用可以预防复发性缺血和危及生命的室性心律失常。在STEMI患者围术期的应用强调早期应用，并尽快达到靶目标剂量，起始应用时机的把握至关重要，依赖于对患者血流动力学状态的准确、及时评估，







































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