心力衰竭合理用药指南右心衰竭治疗药

右心衰竭治疗药物的合理应用

为进一步提高心血管医师的规范化诊疗水平，积极倡导合理用药理念，年6月，在国家卫生计生委合理用药专家委员会心血管药物专业组组长霍勇教授的带领下，约百位专家开始参与到心血管系列指南的编写中。现在通过线上继续为大家分享《心力衰竭合理用药指南》的第六部分—右心衰竭治疗药物的合理应用近期将陆续为大家分享《心力衰竭合理用药指南》的内容。敬请！

6右心衰竭治疗药物的合理应用

右心衰竭是指任何原因引起的右心室收缩和（或）舒张功能障碍，不足以提供机体所需的心输出量时出现的临床综合征。右心衰竭的诊断至少具备2个特征：①与右心衰竭一致的症状与体征；②右侧心脏结构和（或）功能异常，或有右侧心内压增加的客观依据。根据右心衰竭发生和发展过程，可分为慢性右心衰竭和急性右心衰竭。

右心衰竭的合理用药诊疗流程应包括诊断和鉴别诊断、病情评估，积极治疗导致右心衰竭的原发性疾病，针对不同原因所致的右心衰竭采取相应处理。6.1诊断与鉴别诊断右心衰竭的标准

（1）存在可能导致右心衰竭的病因。任何导致心血管结构和（或）功能异常，损害右心室射血功能和（或）充盈能力的因素均可引起右心衰竭。主要病因见表21。

（2）存在右心衰竭的症状和体征。症状主要包括：运动耐量下降、乏力、食欲缺乏；体征主要包括：颈静脉压升高的征象、肝大、中心性水肿（如胸腔积液、腹水、心包积液）和外周水肿，以及上述体征的组合。

（3）存在右心结构和（或）功能异常和心腔内压力升高的客观证据。右心衰竭的鉴别诊断主要为体循环淤血征象的鉴别诊断，识别引起右心衰竭的疾病是诊断的关键。需注意右心衰竭患者往往同时合并其他可能引起体循环淤血的并发症，如低蛋白血症、肝肾功能不全等。

6.2病情评估

6.2.1评估患者右心衰竭分期右心衰竭可依据类似左心衰竭的分期划分为4个阶段：

阶段A：有右心衰竭高危因素，有心脏结构性变化及右心衰竭症状和体征。

阶段B：出现可导致右心衰竭的心脏结构性变化，但无右心衰竭症状。

阶段C：出现可导致右心衰竭的心脏结构性变化，伴有体液潴留、运动耐量下降、疲劳、心悸等右心衰竭的症状和（或）体征。

阶段D：难治性右心衰竭，虽经积极治疗，休息时也出现严重症状。

6.2.2积极寻找导致右心衰竭的病因及诱因针对病因及诱因予以相应治疗。

6.3治疗原则针对右心衰竭的不同阶段给予相应措施积极预防和治疗，首先应考虑积极治疗导致右心衰竭的原发病，减轻右心前、后负荷，增强心肌收缩力，维持窦性节律、房室正常顺序和间期以及左右心室收缩同步。

阶段A：积极控制危险因素，改善生活方式。阶段B：在阶段A的基础上强化原发病的治疗，如行瓣膜置换术，先天性心脏病修补或矫正术，积极治疗肺动脉高压等。

阶段C：在阶段B的基础上加用强心、利尿治疗，根据临床情况可考虑使用起搏器，部分先天性心脏病、瓣膜病和慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者可采用手术治疗。

阶段D：在阶段A、B、C的基础上考虑房间隔造口术、右心室辅助装置、肺移植或心肺联合移植。

6.4药物的选择和合理应用

右心衰竭的药物治疗包括优化右心室前、后负荷、优化心肌收缩力及抗凝治疗、神经内分泌调节等。针对不同病因引起的右心衰竭，除针对病因治疗外，对症处理也不尽相同。

6.4.1优化右心室前负荷

（1）利尿剂：右心衰竭可导致体循环液体潴留，加重患者心脏前负荷，影响胃肠道的吸收和消化功能。患者出现颈静脉充盈、下肢水肿、胸腔积液、腹水时，建议给予利尿剂，如醛固酮受体拮抗剂及袢利尿剂，但需注意利尿强度不宜过大，以防过度利尿导致心输出量降低、血压下降、冠状动脉及肾灌注减少。对于COPD所致右心衰竭患者，应注意避免使用强效利尿剂，以免出现代谢性碱中毒。使用利尿剂治疗期间必须密切监测患者血气、血电解质，防止体内电解质紊乱和酸碱失衡。

（2）扩容治疗：对于右心房压力不高的患者，在严密监测下扩容治疗可能有利。如中心静脉压无明显升高的右心室心肌梗死或肺栓塞患者，补液治疗可能有效，但过度补液可能扩张心肌，增加室壁张力，降低心肌收缩力，使心输出量减少。所以补液治疗的时机及补液量均应以患者的血流动力学是否改善为衡量标准。

6.4.2优化心肌收缩力

（1）洋地黄类药物：洋地黄类药物可以增强心肌收缩力，减慢心室率，心输出量＜4L/min或心指数＜2.5L/（min?m2）是应用地高辛的首选指征。

右心衰竭合并窦性心率＞次/分或心房颤动伴快速心室率也是应用地高辛的指征。缺氧和低血钾时易发生洋地黄中毒，COPD患者应慎用洋地黄类药物。

（2）多巴酚丁胺和多巴胺是治疗重度右心衰竭的首选药物：多巴酚丁胺主要作用为增强心肌收缩力，增加心输出量，不影响心脏前负荷，大剂量时还有扩张血管作用，对心率影响小。小剂量多巴胺可以扩张肾动脉，改善肾血流量，增加尿量。中等剂量多巴胺可以发挥正性肌力作用，增强心肌收缩力，随剂量增加还可收缩动脉，升高血压，因此血压偏低患者首选多巴胺。两种药物的推荐起始剂量为2μg/（kg?min），可逐渐加量至8μg/（kg?min）左右。

（3）磷酸二酯酶抑制剂：文献报道米力农可改善继发于心肌梗死、扩张型心肌病及肺动脉瓣反流的右心衰竭患者的右心室射血分数，并且可降低肺动脉收缩末压力。氨力农也有多项关于降低肺动脉压力的报道。但目前对右心衰竭的治疗仍缺乏大规模临床研究证据。优势在于其作用机制不依赖于β肾上腺素受体状态，如果合并使用β受体阻滞剂，可优先考虑米力农。

（4）去甲肾上腺素、异丙肾上腺素：可改善急性右心衰竭及循环衰竭患者的血流动力学。异丙肾上腺素是非选择性β受体激动剂，有正性肌力及正性变时作用，治疗剂量可增加心输出量。由于其肺血管扩张效应，在因肺血管阻力升高发生急性右心衰竭的心脏移植患者中，异丙肾上腺素是常用的正性肌力药。但突然停药会引起肺血管阻力反弹，故停药时需逐渐减量。

（5）左西孟旦：为钙离子增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C促进心肌收缩，还通过介导三磷腺苷（ATP）敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。文献报道，左西孟旦可以改善右心衰竭患者右心室收缩功能指数，但对肺动脉压及肺血管阻力改善不明显。目前对右心衰竭的治疗，左西孟旦仍缺乏大规模临床研究证据。用法：首次剂量为12μg/kg静脉注射（＞10分钟），继以0.1μg/（kg?min）静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压＜mmHg的患者，不需负荷剂量，可直接使用维持剂量，防止发生低血压。应用时需监测血压和心电图，避免血压过低和心律失常的发生。6.4.3优化右心室后负荷

（1）硝酸酯类药物和硝普钠：通过扩张静脉和动脉而减轻心脏的前、后负荷，适用于左心收缩和（或）舒张功能不全导致的右心衰竭患者。使用均应由小剂量开始，逐渐加量。但对肺动脉高压导致的右心衰竭患者，这两类药物不能选择性地扩张肺动脉，反而因为降低主动脉及外周动脉血压而加重右心缺血缺氧，增加肺动脉阻力，加快患者死亡，应避免使用。

（2）奈西立肽：其主要药理作用为扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，故将其归类为血管扩张剂。实际上该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的药物，有一定的促进排钠和利尿作用：还可抑制RAAS和交感神经系统。文献报道奈西立肽可显著降低肺动脉压及肺血管阻力。但鲜有关于其治疗右心衰竭的相关研究报道。使用方法：先给予负荷剂量1.5～2μg/kg缓慢静脉注射，继以0.01μg/（kg?min）静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般为3天。

6.4.4抗凝治疗右心衰竭患者因体循环淤血，血流缓慢，加之卧床，活动减少，易合并静脉血栓，甚至发生肺血栓栓塞症，因此需要抗凝治疗，使用低分子量肝素或口服华法林或其他新型抗凝药物，如利伐沙班和达比加群，使用华法林时要定期监测INR，建议INR维持在1.5～2.5。

6.4.5神经内分泌调节对于全心衰竭患者，ACEI能增加右心室射血分数，减少右心室舒张末容量，减轻右心室充盈压，β受体阻滞剂卡维地洛或比索洛尔、缓释美托洛尔能改善右心室功能。但对于动脉性肺动脉高压导致的右心衰竭，ACEI不能增加患者的运动耐量，不能改善其血流动力学指标，反而可能因动脉血压下降而使病情恶化。β受体阻滞剂亦会使动脉性肺动脉高压患者的运动耐量和血流动力学恶化。

6.4.67种主要疾病导致的右心衰竭的药物治疗

6.4.6.1肺动脉高压伴右心衰竭

（1）动脉性肺动脉高压的治疗：首先，治疗引起肺动脉高压的基础疾病或相关性疾病，如先天性心脏病、结缔组织病等。其次，降低肺动脉压力和肺血管阻力，最大限度地减少右心衰竭的发生，降低死亡危险。年欧洲肺动脉高压诊疗指南列举的目前主要治疗肺动脉高压的药物见表22。

目前国内获得批准临床应用的肺动脉高压靶向治疗药物包括内皮素受体拮抗剂波生坦、安立生坦、伊洛前列素、贝前列素，而5型磷酸二酯酶抑制剂

（西地那非、伐地那非、他达那非）在国内尚未批准用于治疗肺动脉高压，但国内的多项关于5型磷酸二酯酶抑制剂在国人肺动脉高压患者中进行的随机对研究验均获得了较好的结果（表23）。

（2）右心衰竭的治疗：动脉性肺动脉高压所致右心衰竭的药物治疗需注意下列几方面：①对于液体潴留的患者应限制盐的摄入和合理使用利尿剂：利尿宜缓，通常由小剂量开始，如呋塞米每日20mg或托拉塞米一次10～20mg，氢氯噻嗪一次25～50mg，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5kg左右，直至体重恢复正常后维持，利尿剂低剂量联合应用，其疗效优于单一大剂量，且不良反应更少。应注意避免发生电解质紊乱和低血压。

②对于利尿效果不佳的患者，可以考虑短期应用正性肌力药，推荐多巴酚丁胺2～5μg/（kg?min），或给予磷酸二酯酶抑制剂米力农，负荷剂量为25～50μg/kg，继以0.25～0.75μg/（kg?min）。③由于动脉性肺动脉高压所致重度右心衰竭时室间隔明显左移，导致左心室变小，左心室舒张末容量明显减少，心排血量降低，此时应避免应用非选择性血管扩张剂如硝普钠、硝酸酯类、肼苯达嗪、酚妥拉明，以免心排血量进一步减少，加重病情。④选择性肺血管扩张剂的应用：肺动脉高压的靶向治疗药物可以降低肺动脉压力和肺血管阻力，提高心排血量，但这些药物对动脉性肺动脉高压所致右心衰竭的治疗效果尚缺乏大样本临床试验评估。

6.4.6.2急性肺血栓栓塞症急性肺血栓栓塞症的病情程度不同，临床表现各异。轻者可无任何症状，

重者表现为突发呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血等，可发生急性右心衰竭，甚至猝死。高危肺血栓栓塞症所致急性右心衰竭和低心排血量是死亡的主要原因，因此呼吸和循环支持治疗尤为重要。主要治疗措施包括：（1）循环支持治疗：急性肺血栓栓塞症伴心源性休克患者推荐使用缩血管药物肾上腺素，起始剂量为1μg/min，根据血压调整剂量，伴低心排血量而血压正常患者可使用多巴酚丁胺[2～5μg（/和多巴胺[2～5μg/（kg?min）

（2）溶栓和（或）抗凝治疗：心源性休克和（或）持续低血压的高危肺血栓栓塞症患者，如无绝对禁忌证，首选溶栓治疗，常用尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂（re







































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