黄岚急性心肌梗死并发症防治进展

急性心肌梗死（AMI）的常见并发症主要有心力衰竭、心律失常及机械并发症等，可危及生命。中国医师协会心血管内科医师分会年会暨东北国际心血管病论坛上，第三军医大学全军心血管病研究所黄岚教授报告了AMI并发症的防治进展。

一、AMI并发心力衰竭

AMI并发心力衰竭又称泵衰竭，是由于AMI导致心脏泵血功能减退所致。心力衰竭是AMI患者住院期间死亡的主要原因。

（一）AMI患者心功能的预测因素

主要包括：高龄、既往病史、前壁或多部位AMI、新发生的左束支传导阻滞（LBBB）、QRS时限、血清C-反应蛋白、白细胞计数、脑钠肽（BNP）水平、微血管功能不全、辅助性T淋巴（Th）细胞功能失衡等。

（二）预防措施

1.尽早开通梗塞血管、限制梗死范围是预防AMI后心力衰竭的主要措施。

2.依据心功能预测因素，加强监护，尽早识别AMI合并心力衰竭高危患者，及时采用强化药物治疗。

（三）药物治疗

年ESC急慢性心力衰竭诊疗指南推荐：①有症状的射血分数降低性心衰（HFrEF）患者，推荐β受体阻滞剂+ACEI；②β受体阻滞剂+ACEI治疗后仍有症状，推荐加用醛固酮受体拮抗剂；③β受体阻滞剂+ACEI+醛固酮受体拮抗剂治疗后仍有症状，推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂替代ACEI，以进一步降低心衰住院与死亡风险；④经过目标剂量或最大耐受量的β受体阻滞剂+ACEI/ARB+醛固酮受体拮抗剂治疗后仍有症状，EF＜35%且窦性心率≥70次/分，应考虑使用伊伐布雷定，降低心衰住院与心血管死亡风险。

（四）器械治疗

1.埋藏式心脏复律除颤器（ICD）

年ESC急慢性心力衰竭诊疗指南中对ICD的推荐如下图。

2.心脏再同步化治疗（CRT）

年ESC急慢性心力衰竭诊疗指南对CRT的推荐如下图。

3.左心室辅助装置（LVAD）

LVAD可部分或完全替代心脏的泵血功能，减轻左心室负荷，保证全身组织、器官的血液供应。但其有效性、安全性及是否可推广仍缺少证据。

LVAD可将左心室血流引入辅助泵体，经泵体驱动血流进入主动脉，完全替代左心泵血功能，LVAD效能较IABP高6～8倍，可有效代替心脏80%工作能力，泵血可达到10L/min。经左心辅助后，左心室室内张力可降低80%，心肌氧需求降低40%，是纠正顽固性心衰和心脏移植前的一种理想治疗手段。

年ESC急慢性心力衰竭诊疗指南关于LVAD的相关推荐如下图。

4.经皮心室重建术（PVR）

（1）经皮心室分隔装置--降落伞装置，经导管植入左室心尖部，减少左心室容积，降低左心室张力，改善左心室重构和心功能。

（2）左心室隔离装置系统的适应证：①年龄18～74岁；②陈旧前壁心肌梗死合并前壁无运动或反常运动，LVEF＜40%；③按照现有指南药物治疗稳定3个月；④NYHAⅡ～Ⅳ级。

（3）左心室隔离装置系统的排除标准：①急性心肌梗死60天内；②血运重建治疗60天内；③心肌缺血需要血运重建和CRT治疗60天内；④明显的瓣膜疾病。

5.体外膜肺氧合（ECMO）

ECMO简称膜肺，是一种改良的人工心肺设备，是体外循环技术范围的扩大和延伸，可对需要外来辅助的呼吸和（或）循环功能不全的重危患者进行有效的呼吸循环支持。通过静脉内导管把静脉血引出体外，再经体外氧合后的血液再重新通过静脉或动脉输回体内。具有维持有效循环、减少心脏做工的作用。

二、AMI并发心律失常

（一）预测因素

AMI并发心律失常的预测因素包括：小核苷酸失衡、电解质紊乱、左室舒张末期直径（LVd）、窦性心搏间标准差（SDNN）、QT间期变异度（QTV）、QT间期变异系数（QTCV）、窦性心率振荡等。AMI时房颤发生的时间与心肌梗死部位有关。

（二）预防措施

AMI并发心律失常的预防措施：①针对AMI治疗；②尽早、尽快进行溶栓、血管重建术；③早期应用β受体阻滞剂、纠正电解质紊乱；④收集各种预测因素，加强监护。

（三）室性快速性心律失常的药物治疗

一般将β受体阻滞剂作为治疗室性快速性心律失常的一线药物，若其无效可给予胺碘酮或索他洛尔，或β受体阻滞剂与胺碘酮联用。

（四）室性快速性心律失常的非药物治疗

1.直流电复律、电除颤。

2.植入ICD：年ESC室性心律失常和心脏性猝死的预防管理指南推荐：①心梗后接受最佳药物治疗且预期存活时间＞1年，但48小时内发生室颤或血流动力学不稳定室速的患者，推荐植入ICD（Ⅰ，A）；②已植入ICD因电风暴频繁放电者，需增加抗心律失常药物和（或）射频消融；③AMI患者应进行早期LVEF评估，心梗后6～12周再次评估LVEF，以确定是否需要植入ICD进行以及预防；④ACS后EF低、不完全血运重建及心律失常＞48小时的患者可考虑早期（＜40d）植入ICD或使用穿戴式心脏复律除颤器；⑤心梗后左室功能正常或发生不明原因晕厥者应考虑电生理学检查，包括程序性心室刺激。

三、AMI并发机械并发症

心室游离壁破裂是AMI并发机械并发症中最常见的类型，此外，还包括室间隔穿孔和乳头肌断裂。

（一）预测因素

①心脏破裂常发生于AMI后24小时内和3～5天；②高龄、女性、劳累、高血压或梗死期间高血压、前壁和广泛前壁AMI、侧支循环差、无左心室肥厚等；③应用某些药物如肾上腺皮质激素、非类固醇类抗炎药。

（二）预防措施

早期成功再灌注和开放侧支循环，同时应注意早期识别、减少心脏破裂危险因素。

（三）治疗策略

AMI并发机械并发症的治疗方法如下图。

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