病例分享高延急性下壁心肌梗死围手术
作为静脉抗血小板聚集药物，替罗非班在ACS抗血小板领域的临床应用也越来越突出，为了促进广大医师之间的学术交流，诺凡麦医药贸易（上海）有限公司携手《门诊》杂志在全国范围内展开系列病例征集活动。下为下为中国人民解放军第医院高延医师所分享的一例病例。
1病史资料（患者，男，72岁）就诊时间：-02-17
主诉：突发性胸闷、胸痛1小时。
现病史：缘于/02/17晨07：30左右患者无明显诱因突感胸闷、胸痛，伴全身大汗、恶心，未呕吐。急诊测血压90/50mmHg，心率38次/分，心电图示：窦性心律伴III度房室传导阻滞，心室率39次/分；心电图不正常：II、III、aVF导联ST段弓背样抬高0.2-0.6mv，V1-V6导联ST段压低0.4-0.8mv。诊断为“急性下壁心肌梗死”。期间患者发生室颤一次，除颤后转复，即刻溶栓治疗，第二日因心室率仍在38-40次/分，血压低行心脏临时起搏器植入，10天后行冠脉造影。
危险因素：高血压、吸烟史。
既往史：“高血压”病史15年，最高血压/mmHg。
个人史：吸烟30年，每日20支，现未戒烟。
体格检查：体温36℃，脉搏60次/分，呼吸18次/分，血压/70mmHg。神志淡漠，急性病容，表情痛苦，双肺呼吸音清，未闻及干式性啰音。
实验室检查：血常规：白细胞17.4x/L、中性粒细胞比率92.3%、中性粒细胞比率16.1x/L。肾功：肌酐umol/L。心肌损伤检测：肌钙蛋白I测定4.10ng/ml、肌红蛋白测定大于ng/ml、肌酸激酶同工酶测定40.10ng/ml。凝血五项：凝血活酶时间21.30秒。肝功：直接胆红素8.0umol/L、谷丙转氨酶.0umol/L、谷草转氨酶.0umol/L。B型脑利钠肽前体.00pg/ml。
辅助资料
入院心电图：心电图示：窦性心律伴III度房室传导阻滞，心室率39次/分；心电图不正常：II、III、aVF导联ST段弓背样抬高0.2-0.6mv，V1-V6导联ST段压低0.4-0.8mv。
2其它资料3初步诊断病症：
1）急性下壁心肌梗死III度房室传导阻滞KillipII级2）高血压III级极高危3）乙型肝炎
给药情况：
1）抗血小板聚集2）抗凝3）升压，提高心率4）抗感染
冠脉造影
其他用药：
1）阿司匹林肠溶片mg/口服/早2）氯吡格雷片75mg/口服/早3）低分子肝素钙1ml/皮下注射/BID4）阿托伐他汀钙片20mg/口服/早5）低分子肝素钙0U
4影像资料造影图片：右冠脉1段闭塞（RCA1段）
造影图片：LAD7-8段80%狭窄（LAD7-8段）
造影图片：RCA支架植入后行后扩张，造影示慢血流
造影图片：冠脉内给予“替罗非班”后复查造影，TIMI血流恢复2~3级
5分析判断及应对策略BMW导丝安全通过右冠脉闭塞病变后，行球囊预扩张后，右冠脉血流恢复至TIMII-II级；支架植入后造影显示支架贴壁不良，行高压球囊后扩张，造影显示右冠脉慢血流；遂立即冠脉内给予替罗非班静推，复查造影显示右冠脉内血流恢复至TIMI2~3级。
术中给药情况
GPI给药情况：艾卡特?静脉推注替罗非班，剂量10ug/kg，3分钟内推注完毕，而后以0.15ug/kg/min的速率静脉泵输入，术后给予低分子肝素钙0U
其他用药：
1）肝素注射液0U/静脉注射
6手术过程过程1说明：BMW导丝通过闭塞病变到达4AV
过程2说明：球囊扩张后部分血流恢复
过程3说明：支架植入后狭窄病变解除
过程4说明：球囊后扩张后复查造影，支架贴壁良好
7手术总结8总结导丝顺利通过右冠脉闭塞病变后，行球囊预扩张，即刻行支架植入术；复查造影显示支架贴壁不良，遂行高压球囊后扩张，复查造影显示右冠脉慢血流，即刻冠脉内“替罗非班”静推，复查造影血流恢复良好。
术后给药情况
GPI给药情况：以0.15ug/kg/min的速率静脉泵输入，术后给予低分子肝素钙0U
其他用药：
1）阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、低分子肝素2）阿司匹林肠溶片mg/口服/早3）氯吡格雷片75mg/口服/早4）低分子肝素钙注射液1ml/皮下注射/BID5）阿托伐他汀钙片20mg/口服/晚6）辅酶Q10片20mg/口服/早、中、晚
9随访随访时间：-03-31
随访结果：血常规、肝肾功、血脂、血糖、离子四项、凝血五项结果无异常。心电图示：心室起搏心律，60次/分；心电图不正常：II、III、aVF导联呈Qrs。
10病例总结1）术中冠脉内给予替罗非班可改善慢血流，术后静脉给予替罗非班，可改善患者预后。
2）造影证实慢血流、血栓并发症的患者GPIIb/IIIa受体抑制剂作为紧急处理。
3）AMI患者PCI术中发生无复流现象的机会较高，结果导致微循环障碍，进而发生严重的心肌缺血，不能实现心肌组织的有效再灌注，对预后产生极大的影响。冠脉内注射血小板膜糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂盐酸替罗非班可疑增加AMI患者PCI术中发生无复流现象后冠状动脉血流和心肌组织灌注，改善术后梗死相关动脉无复流现象，是AMI患者PCI术中出现无复流现象后一种简单有效的治疗方法。 STEMI患者存在多种血栓危险因素，在PCI术中、术后再次形成血栓堵塞冠脉可能性大。术中器械扩张，可使冠脉病变局部斑块破裂，内皮完整性破坏，表达组织因子再次启动凝血过程，可导致局部血栓形成。因此，PCI术中选用替罗非班于冠脉内推注，随后持续静脉泵入，有效控制了冠脉内新血栓形成，预防了MACE的发生。
4）AMI患者PCI围手术期联合替罗非班的三联抗血小板药物主要不良反应是出血和血小板减少症，发生率均均较低。
高延中国人民解放军第医院
硕士学历，科室副主任，副主任医师
现任中国人民解放军第医院心内二科主任，沈阳军区心血管内科专业副主任委员，中华医学会辽宁心血管分会委员，沈阳医学会心血管病分会委员，辽宁省细胞生物学会常务委员，医院副教授，辽宁医学会、沈阳医学会医疗事故技术鉴定专家库成员。年毕业于中国医科大学临床医学系，年在中国医科大学获心血管内科硕士学位，研究方向为介入心脏病学。在辽沈地区率先开展了经桡动脉急性心梗的急诊PTCA及支架治疗，第一术者完成PTCA支架术2余例，技术熟练，擅长左主干、慢性闭塞、分叉病变、多支弥漫病变复杂危重冠心病的介入治疗。第一完成人获军队科技进步三等奖一项，第一作者发表论文20余篇，副主编及编委著作4部。每周二下午心血管内科专家门诊。点击“阅读全文”查看完整病例
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