肌钙蛋白在心肌梗死诊断和治疗中的应用
在近几十年中，心肌损伤标志物检测的敏感度和特异度越来越高，肌钙蛋白在临床实践中已成为目前公认的高敏感性和高特异性指标。今天我们就一起来解读肌钙蛋白在心肌梗死的诊断和治疗中的应用。
1.肌钙蛋白升高到多少诊断心肌梗死
按照目前心梗诊断1+1模式：心肌酶学标志物(推荐肌钙蛋白)升高，伴下列至少1项：(1)心肌缺血临床症状；(2)心电图出现新的心肌缺血变化；(3)心电图出现病理性Q波；(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。
肌钙蛋白升高到多少我们考虑诊断心梗？年全球心梗统一定义提出超过正常参考值上限的第99百分位。这个提法也为欧美及我国的冠心病指南所采纳。
2.肌钙蛋白阴性可以排除心梗吗
目前肌钙蛋白敏感性足以检测出微小的梗死病灶，甚至连心衰肾衰出现心肌微坏死都能引起增高。没有心肌酶学阴性的心梗，但要排除以下情况：
（1）肌钙蛋白释放入外周循环时间窗未到，随后会被检测证实升高。
（2）肌钙蛋白释放入外周循环时间窗未到，病人就已经猝死。
（3）由于积极治疗使已经闭塞或濒临闭塞的血管再通，肌钙蛋白水平未升高。
3.肌钙蛋白升高就代表心梗吗
肌钙蛋白升高仅能代表心肌细胞损伤，很多疾病均能引起心肌细胞的损伤，如主动脉夹层、坏死性胰腺炎、非冠脉闭塞引起的突发左心衰。
所以对冠心病、急性心梗的诊断不能仅仅局限于1+1的模式化理念，要综合各种临床表现和检查手段评定，切勿将肌钙蛋白升高和心梗划等号。
4.肌钙蛋白未升高之前如何把握血运重建的决策
肌钙蛋白从发病四小时左右开始升高，但如果能在发病3小时以内开始溶栓治疗，其效果等同于PCI治疗，有时甚至提倡可以在院前急救车上开始溶栓治疗。
临床实践中确实有些病例到了检测实践窗，肌钙蛋白还是阴性，但诊断和心电图都很典型。如果进行PCI，可先行冠脉造影明确诊断。如果进行溶栓治疗，需慎之又慎。因为一旦开始溶栓，出血风险随之而来。
5.总结与展望
典型的胸痛、ST段改变、二维超声阶段性运动障碍这些看似敏感性特异性不太强的指标经过层层组合,配合肌钙蛋白最终大大提高心梗诊断的阳性似然比，所以切勿忽视这些指标，也切勿过份夸大肌钙蛋白的作用。
在免疫学方法不断革新的现在，提高检测敏感度已经不再困难，后肌钙蛋白时代一定是致力寻找一种能更加早期检测到心肌坏死的心肌酶学指标，很多生物学家已经在进行有益尝试，相信在不远的将来，我们可以共同见证这个时代的到来。
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