临床考试专栏1分钟带你了解ST段抬高
润德医考圈子里总有大咖看到心梗心电图就知道病变血管在哪里，今天在此和大家一起分享。
01病理-冠状动脉病变绝大多数心肌梗塞是在冠状动脉粥样硬化的基础上形成的。动脉粥样硬化时相继出现脂质点和条纹、粥样和纤维粥样斑块、复合病变3类变化。
1.左前降支闭塞，引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。
2.右冠状动脉闭塞，引起左心室膈面（右冠状动脉占优势时）、后间隔和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结。
3.左回旋支闭塞，引起左心室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房梗死，可能累及房室结。
4.左主干闭塞，引起左心室广泛梗死。
02心力衰竭分级（1）根据有无心力衰竭表现及其相应的血流动力学改变严重程度，AMI引起的心力衰竭按Killip分级法可分为：
I级：尚无明显心力衰竭。
II级：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野。
I级：有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音。
IV级：有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。
（2）急性心肌梗死引起的心力衰竭Forrester血流动力学分级，分为如下四类：
Ⅰ类：无肺淤血和周围灌注不足；肺毛细血管楔压（PCWP）和心排血指数（CI）正常。
Ⅱ类：单有肺淤血；PCWP增高（＞18mmHg），CI正常[＞2.2L/（min·m2）]。
Ⅲ类：单有周围灌注不足；PCWP正常（＜18mnHg），CI降低[＜2.2L/（min·m2）]，主要与血容量不足或心动过缓有关。
Ⅳ类：合并有肺淤血和周围灌注不足；PCWP增高（＞18mmHg），CI降低[＜2.2L/（min·m2）]。
03心电图改变特征性改变STEMI心电图表现特点为：
（1）ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。
（2）宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现。
（3）T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。
在背向MI区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。
急性前壁心肌梗死的心电图
导联
前间壁
局限前壁
前侧壁
广泛前壁
下壁
下间壁
下侧壁
高侧壁
正后壁
V1
＋
＋
＋
V2
＋
＋
＋
V3
＋
＋
＋
＋
V4
＋
＋
V5
＋
＋
＋
V6
＋
V7
＋
＋
V8
＋
aVR
aVL
±
＋
±
－
－
－
＋
aVF
＋
＋
＋
－
Ⅰ
±
＋
±
－
－
－
＋
Ⅱ
＋
＋
＋
－
Ⅲ
＋
＋
＋
－
ST段抬高性心肌梗死的心电图定位诊断
04实验室检查血清心肌坏死标志物心肌损伤标志物增高水平与心肌坏死范围及预后明显相关。
①肌红蛋白起病后2小时内升高，12小时内达高峰，24～48小时内恢复正常；
②肌钙蛋白I（cTnI）起病3～4小时后升高，11～24小时达高峰，7～10天降至正常；肌钙蛋白T（cTnT）起病3～4小时后升高，24～48小时达高峰，10～14天降至正常；
③肌酸激酶同工酶CK-MB起病后4小时内增高，16～24小时达高峰，3～4天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。
05并发症（1）乳头肌功能失调或断裂。
（2）心脏破裂。
（3）栓塞。
（4）心室壁瘤。
（5）心肌梗死后综合征。
06治疗年指南推荐STEMI治疗更新要点：
1.直接PCI首选桡动脉入路（仅限有经验的桡动脉入路术者）：由Ⅱa类推荐升级为Ⅰ类推荐。
2.直接PCI优选药物洗脱支架而非金属裸支架：由Ⅱa类推荐升级为Ⅰ类推荐。
3.合并多支血管病变的STEMI患者推荐完全性血运重建：由Ⅱ类推荐升级为Ⅱa类推荐（立即处理或分期处理）。
4.直接PCI时不推荐常规血栓抽吸（但某些特殊的紧急情况下可考虑使用）：由Ⅱa类推荐降为Ⅱ类推荐。
5.比伐卢定抗凝治疗：由Ⅰ类推荐降为Ⅱa类推荐。
6.依诺肝素抗凝治疗：由Ⅰb类推荐升级为Ⅱa类推荐。
7.提倡早期出院：由Ⅱb类推荐升级为Ⅱa类推荐。
8.STEMI患者常规氧疗：仍为Ⅱ类推荐氧疗指征由SaO2＜95%调整为SaO2＜90%。
9.溶栓药物替奈普酶（TNK-tPA）：由所有患者给予相同剂量调整为≥75岁患者使用剂量减半。
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