急性ST段抬高型心肌梗死溶栓成功一例
患者冯某某女性73岁农民
主诉：发作性心前区疼痛2年，加重3小时现病史：患者近2年来反复出现发作性心前区疼痛，多于活动时发作，休息后可缓解，未规律治疗。于3小时前干农活时突发胸骨后压榨样疼痛，呈持续性，进行性加重，伴有出汗。胸痛与呼吸无关，无肩部及后背放射痛，无咳嗽、咳痰及咯血，无呼吸困难，无恶心、呕吐，无反酸，无短暂意识障碍，无二便失禁。
其他病史：既往史：“高血压”病史6年，血压最高/mmHg，平时口服"硝苯地平"治疗，血压控制情况不详。
个人史：无烟酒等不良嗜好，无毒品接触史。
家族史：否认家族性遗传病病史及传染病史。
体格检查：
T36.9℃P次/分R23次/分BP/77mmHg
老年女性，神志清楚，精神差，营养较差，强迫卧位。双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心界不大，心率次/分，心律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。
辅助检查
心电图：
窦性心律，V1-V4导联ST段呈弓背向上抬高约0.2---0.4mv，II、avF、V6导联ST段压低0.1-0.2mv。
辅助检查
凝血五项：
辅助检查
血常规：中性粒细胞数目7.40×/L↑
生化：
入院诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性前壁ST段抬高型心肌梗死
心功能Ⅰ级（Killip分级）
2.高血压(2级、很高危)
治疗原则
尽快恢复心肌的血液灌注
挽救濒死的心肌，防止梗死扩大
保护和维持心脏功能
再灌注心肌治疗
㈠溶栓疗法
㈡经皮冠状动脉介入治疗
㈢紧急冠状动脉旁路移植术
溶栓疗法
溶栓治疗快速、简单，在不具备PCI医院或因各种原因使FMC（首次医疗接触）至PCI时间明显延迟时，对有适应症的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似。
治疗经过
16:00患者到达我院急诊科就诊。
16:02行心电图示：V1-V4导联ST段抬高，考虑"急性前壁心肌梗死"，建议行溶栓治疗。
16:10给予“阿司匹林mg（I,B），氯吡格雷mg（I,A）”顿服。并向患者家属交代溶栓治疗的目的及风险。
16:15患者家属同意溶栓治疗，并签署知情同意书。
16:20转入ICU行溶栓治疗。
溶栓治疗
肝素钠0.4万uiv
0.9%NS10ml+重组人尿激酶原20mgiv（3min内静推完毕）
0.9%NS90ml+重组人尿激酶原30mgivdrip（30min内静滴完毕）
溶栓后治疗
肝素钠注射液1.25万u+0.9%NS48ml，微量泵静注（u/h）
疗效评估：
16:57静脉溶栓完成。
17:44（溶栓后0.5h）：患者胸痛缓解，心电图见avR、V1-V4导联抬高的ST段回落约50%并T波倒置，无再灌注心律失常发生。
18:43（溶栓后2h）：心电图见avR、V1-V4导联抬高的ST段回落至基线水平，T波倒置较前加深，溶栓成功。
24小医院导管室行PCI治疗（I,A）。
心电图治疗前后对比
溶栓后2h
冠脉造影显示：第一次造影
左主干未见明显异常，前降支近段狭窄98%，见血栓影，中段狭窄50%，血流TIMI3级，第一对角支近段狭窄60%，中段狭窄80%，回旋支近段斑块，中远段长病变，中段狭窄95%，远段狭窄90%。钝缘支近段狭窄80%。右冠近中段弥漫性长病变，中段狭窄95%，远段狭窄95%。
由于血栓负荷过重，未行介入治疗，暂予低分子肝素钙抗凝治疗10d，择期行PCI治疗
冠脉造影显示：（十天后第二次造影）
左主干未见明显异常，前降支近中段弥漫性钙化病变，近段狭窄99%，中段狭窄80%，第一对角支近中段多发斑块。回旋支开口斑块，中远段弥漫性钙化性病变，中段狭窄95%，远段狭窄95%。钝缘支近段狭窄70%。右冠近中段弥漫性病变，近段狭窄50%，中段狭窄90%，中远段斑块，远段狭窄90%。
治疗：
前降支近中段置入Exce12.75x18mm支架、回旋中远段置入SUMA2.5x25mm支架
右冠病变1月后择期处理
病例小结
1.治疗方式及时机把握准确，溶栓剂选择得当。重组人尿激酶原是单链尿激酶型纤溶酶原激活剂，无抗原性，具有较强的血浆稳定性、更快的纤溶酶原激活作用及更强的纤维蛋白特异性血栓溶解作用。尿激酶原极少消耗纤维蛋白原，半衰期为1.9h，具有血管再通率高、脑出血发生率低的特点。
2.冠脉造影示病变累及前降支、回旋支、右冠，TIMIⅢ级血流，表示血管再通。由于血栓负荷过重，若溶栓后24h内行PCI治疗，易导致血管再闭塞。所以暂予抗凝治疗，待病情稳定，择期PCI治疗。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明：http://www.shhongrui.net/xjgys/8147.html
