ST段抬高型心梗没放支架,二次溶栓轻松搞

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——本期编辑：杨斐

本期主持：杨昕远医院

急性心肌梗死患者24小时内给予2次静脉内溶栓，你会这么做吗？不少人认为这么短时间内多次溶栓的没有必要，反而增加出血风险；也有荟萃分析得出了不同的结果，反正极具争议性。

今天就给大家展示一例ST段抬高型心肌梗死二次溶栓治疗，效果你看咋样？

诊疗经过

患者，男，54岁，主诉：胸痛9小时余。

.7.59:00无明显诱因突发剑突下疼痛，医院诊断为急性心梗，予以溶栓（第一次）治疗。.7.:47就诊于我院，17:54心电图提示前壁心肌梗死，完全性右束支传导阻滞。cTnI＞50ng/ml。急诊行冠脉造影，造影示LCX开口及中段、LAD中段狭窄85%，LAD远段可见肌桥，RCA远段狭窄80%-85%，建议择期搭桥，术后转CCU治疗。

病人胸痛、胸闷症状不缓解，血压在多巴胺维持下持续降低，呈休克状态，考虑病人心梗延展，予以“尿激酶原”30mg溶栓治疗；治疗后，血压回升不理想，再予以IABP支持治疗；血压逐渐可以维持。

患者胸痛、胸闷症状持续不缓解，血压在多巴胺治疗下不能维持。

争议

AMI静脉溶栓治疗自临床应用以来，能否重复使用溶栓剂，一直存在争议，多数意见认为再次溶栓没有临床意义，且增加了出血危险性。

二次溶栓的依据

溶栓适应症：

(1)起病时间12h，年龄75岁者，确立STEMI诊断后，应该立即予以溶栓治疗。

(2)患者年龄≥75岁，经慎重权衡缺血及出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。

(3)发病时间已达12～24h，如仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高者也可考虑溶栓治疗。

.7.:00给予重组人尿激酶原30mg静脉溶栓（二次溶栓）治疗。

溶栓前心电图：

溶栓后心电图：

预后

患者胸闷、胸痛症状逐渐缓解，血压趋于稳定，病情趋于稳定，转入普通病房继续治疗。

二次溶栓的预后如何？

既往研究：

邹辉等人的研究：心梗患者短期内二次溶栓治疗，患者从中获益；（1月内2次溶栓）医院对22例急性心肌梗死患者当AMI患者经静脉溶栓治疗2h后未出现再通指标，而此时仍在AMI溶栓治疗的最佳时间窗内(发病6~8h)进行再次溶栓治疗对比常规溶栓治疗组研究分析指出：首次溶栓治疗没有再通或下降的ST段再次抬高可考虑行再次溶栓治疗，能获得更好的临床疗效。

我院二次溶栓病例：

该患者在24小时内经二次溶栓治疗后，胸痛、胸闷症状逐渐缓解，血压可以维持，病情逐渐稳定。

已有充分的循证医学证据和临床实践表明，直接PCI的梗死相关血管开通率在90%以上，而发病2h内应用第三代特异性纤溶酶静脉溶栓，梗死相关血管开通率高于90%，能达到更好的心肌微循环灌注水平。

研究表明，对于症状发作6h内的STEMI患者，先给予特异性纤溶酶进行溶栓，溶栓后3～24h内行早期介入干预，与直接PCI干预具有相似的疗效和安全性，先溶栓再介入治疗甚至较直接介入治疗获得更优异的心外膜和心肌再灌注水平，临床硬终点也有改善趋势，同时也拓宽了溶栓患者后续PCI的时间窗。

课后总结

1、ST段抬高型心肌梗死患者首次溶栓未通者，无支架植入适应症，且所处医疗机构无冠脉搭桥条件者，患者心肌缺血如胸痛症状持续不缓解，患者可从二次溶栓治疗中获益；

2、二次溶栓可选择特异性纤溶酶原激活剂，如尿激酶原，首次溶栓推荐在静脉肝素治疗的基础上，给予尿激酶原一次用量50mg溶栓治疗，二次溶栓为开通阻塞血管，降低出血风险，剂量应相应减量，如本病例中选用30mg，相对安全、有效。

参考文献

王伟力，汪培丽，吴站蓉，李云，王一书，朱新华，舒挥文，王琳，玄红梅，冯琳琳，急性心肌梗死患者静脉溶栓二次治疗的临床疗效观察《临床荟萃》年3月5日第23卷第5期

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