急性心肌梗死PCI术后并发消化道出血一例
本文作者：
李伟，谷新顺（医院心血管内科）
01
第一次住院情况（年7月6—15日）
患者，男性，73岁。
主诉：间断胸闷、胸痛2年，加重1个月。
既往史：糖尿病40年，平素胰岛素联合口服降糖药治疗，空腹血糖控制在9～10mmol/L，餐后未规律监测；肝炎38年，发现肝硬化1年；10年前胃出血2次；否认高血压、消化性溃疡等病史。
个人史：曾吸烟，已戒烟；无酗酒嗜好。
家族史：无特殊。
查体：脉搏65bpm，血压/75mmHg；神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律齐，心率65bpm，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部查体未见明显阳性体征；双下肢无水肿。
入院心电图：窦性心律，心室率65bpm，V1—V2导联呈QS型伴ST段抬高0.1mV，I、avL、V4—V6导联T波倒置（图1）。
图1患者入院心电图
入院诊断：冠心病：不稳定型心绞痛，陈旧性心肌梗死；2型糖尿病；慢性肝炎，肝硬化；陈旧性胃出血。
药物治疗：阿司匹林：mg，qd；氯吡格雷（泰嘉）：50mg，qd；低分子肝素：4U，qd；阿托伐他汀：20mg，qn；单硝酸异山梨酯：20mg，bid；酒石酸美托洛尔：12.5mg，bid；艾司奥美拉唑：20mg，qd；胰岛素和口服降糖药（同院前）。
胸片和肺CT：
（1）胸片：左肺下野外带小条索及结节影；左心缘显示不清，不除外左肺下叶病变，建议进一步肺CT检查。
（2）肺CT：两肺散在间质性改变，右肺下叶为著，支气管稍扩张；少量小气道炎症；钙化小结节。
心脏彩超：升主动脉增宽；左房扩大（36mm）；左室壁增厚（12mm）；三尖瓣轻度关闭不全；左室舒张功能减低（Ⅰ度）；EF：60.23%。
腹部超声：脂肪肝，肝回声稍粗；门脉主干直径约1.0cm，无扩张；脾内钙化斑；胆、胰、双肾未见占位性病变。
上消化道造影：胃炎；考虑食管和贲门静脉曲张，必要时胃镜除外占位；胃黏膜脱垂。
主要化验检查结果：血常规：WBC4.4×/L，HGBg/L，PLT91×/L；尿常规：尿糖+++；便常规：潜血阴性；术前四项：小三阳；心肌坏死标志物阴性；肝功能：胆红素轻度升高；ALB46.8g/L；转氨酶正常；肾功能和电解质正常；血脂正常；血糖：8.33mmol/L；糖化血红蛋白：8.9%；血小板聚集率（ADP诱导）：82%；凝血功能正常。
冠脉造影和PCI（见下图）。
术后药物治疗：加用替罗非班静脉泵入24h。
出院带药：同院内口服药；阿司匹林：mg，qd；氯吡格雷（泰嘉）：50mg，qd；艾司奥美拉唑：20mg，qd；其他。02
出院后第6天（年7月20日）
入院前10h劳累后突发胸痛，伴恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无发热，呕吐物为胃内容物，无血性物质，腹泻为水样便，亦无血性物质。
发病3h医院，给予对症治疗，无明显好转，为求进一步诊治再次入我科。
查体：脉搏99bpm，血压/83mmHg。心肺腹查体同前。
医院心电图：窦性心律不齐，心室率bpm，Ⅰ、Ⅱ、avL、V4—V9ST段弓背向上抬高0.1～0.5mV（图2）。
图2患者再次入院心电图
入院诊断：冠心病：急性侧壁、后壁心肌梗死；Killip分级Ⅰ级；陈旧性心肌梗死；PCI术后；2型糖尿病；慢性肝炎，肝硬化；陈旧性胃出血。
药物治疗调整：阿司匹林：继续mg，qd；氯吡格雷（泰嘉）：50mg，qd→替格瑞洛：90mg，bid；肝素泵入；替罗非班泵入。
紧急复查冠脉造影（见下图）。
图3术前和术后心电图对比
图4床旁心脏超声
图5心肌坏死标记物变化
术后药物治疗：同术前
03
入院后第3天凌晨2点（年7月22日）
患者呕血ml，立即采取下列措施：
禁食水；停止肝素、替罗非班泵入，停止口服双抗；艾司奥美拉唑泵入；生长抑素泵入；正肾水、凝血酶冻干粉间断口服；紧急合血4U。
图6血常规变化
图7血小板聚集率（ADP诱导）变化
图8凝血功能变化
抗栓抗凝及抑酸护胃策略调整：
患者7月22日凌晨2点呕血，立即停泵肝素、替罗非班，停止口服双抗；
7月22日：低分子肝素4U，bid，泵点替罗非班3ml/h；
7月23日：加用氯吡格雷（波立维）75mg，qd；
7月26日：停泵替罗非班；
7月27日：低分子肝素4U，qd；
7月31日：加用吲哚布芬0.1g，bid；
7月22—27日：泵点艾司奥美拉唑8mg/h；
7月27日至出院：静点艾司奥美拉唑40mg，bid。
肝炎肝硬化方面的工作：术前四项：小三阳；乙肝DNA：＜；芯片癌检：AFP阴性，PSA阳性；腹部超声复查：脂肪肝，肝回声增粗，门脉主干直径约1.0cm（门脉无扩张），胆囊内沉积物，脾大，双肾实质回声稍增强。
出院诊断：冠心病：急性侧壁、后壁心肌梗死，Killip分级Ⅰ级，亚急性支架内血栓形成，陈旧性心肌梗死，PCI术后；上消化道出血；2型糖尿病；慢性肝炎，肝硬化；陈旧性胃出血。
出院带药：吲哚布芬：0.1g，bid；氯吡格雷（波立维）：75mg，qd；阿托伐他汀：20mg，qn；单硝酸异山梨酯：20mg，bid；酒石酸美托洛尔：12.5mg，bid；螺内酯：20mg，qd；贝那普利：5mg，qd；胰岛素及口服降糖药。
随访至今：患者未再发生心梗。偶有心绞痛，经休息或含服药物可缓解；未再发生消化道出血。
04
病例体会
（1）行PCI治疗的患者一定严格遵循指南标准剂量DAPT治疗，并定期监测PAR，根据PAR调整P2Y12受体拮抗剂的种类及剂量。
（2）心血管病医生也必须高度重视药源性消化道损伤的防护，因心内科绝大多数患者需要强化抗栓抗凝治疗，由此带来的消化道损伤的风险不可小觑，特别是本身即有消化道疾病的患者。
（3）吲哚布芬可逆/高选择性抑制血小板环氧化酶-1（COX-1）→阻断血栓素A2合成→抗血小板作用，而几乎不影响胃肠黏膜前列腺素及血管内皮前列环素的生成→胃肠反应少，出血风险低。
05
吲哚布芬药理作用机制
06
吲哚布芬国外指南推荐
美国胸科医师协会抗血小板药物指南（ACCP-8）[1]：吲哚布芬是一种非常有效的血小板环氧化酶抑制剂，其生化、功效和临床效果与标准剂量的阿司匹林相当。
07
吲哚布芬国内指南推荐
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)
（点击链接查看指南全文）
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）[2]：用于胃肠出血或消化道溃疡病史等阿司匹林不耐受患者的替代治疗，用法为mg（负荷量），继以mg，每日2次。
《急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识（）》[3]：环氧酶（COX）-1抑制剂：吲哚布芬胃肠道不良反应较阿司匹林少，可在阿司匹林过敏、不耐受时作为替代药物。
DAPT期间发生消化道出血患者，病情稳定后，尽快恢复抗血小板治疗，一般3～5d恢复氯吡格雷，5～7d恢复阿司匹林或改用吲哚布芬。
人民卫生出版社《内科学》第9版[4]：动脉粥样硬化，稳定型心绞痛，急性冠脉综合征——吲哚布芬可逆抑制COX-1，同时减少血小板因子3和4，减少血小板的聚集，且对前列腺素抑制率低，胃肠反应小，出血风险小。
用于胃肠道出血或消化道溃疡病史等阿司匹林不耐受的患者替代治疗。
参考文献
[1]PatronoC,BaigentC,HirshJ,etal.Antiplateletdrugs:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition)[J].Chest,8,(6Suppl):S-S.
[2]国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会．急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）[J]．中国医学前沿杂志（电子版），，11（1）：40-65．
[3]中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会，中华医学会心血管病学分会冠心病与动脉粥样硬化学组．急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识（）[J]．中华心血管病杂志，，47（6）：-．
[4]葛均波，徐永健，王辰．内科学[M]．9版．北京：人民卫生出版社，．
作者简介
李伟，医院心血管内科主治医师，心血管病学博士，亚太心脏病学会秘书。发表SCI论文2篇，中文核心期刊文章5篇，参编著作3部，《ACEI在冠心病患者中的应用中国专家共识》《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》《冠状动脉血流储备分数临床应用专家共识》等多部指南共识的主要撰写者之一。
谷新顺，主任医师、教授，博士研究生导师，医院心内科科主任，资深心血管介入专家，心肌梗死急诊救治绿色通道主要成员，现任河北省医学会心血管病学分会副主任委员，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组委员，河北省医师协会心血管内科医师分会常委，河北省医师协会胸痛中心联盟副主任委员兼秘书长，海峡两岸医药卫生交流学会心脏重症医学专业委员会河北工作委员会副主任委员，美国心脏病学会专家会员（FACC），参加国家自然基金课题两项及省自然基金课题多项，目前承担国家十三五重大课题、河北省经济适用项目以及河北省医学科学研究重点课题计划等多项大型科研课题。
THE
END
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