胸腔积液及纵隔包块意料之外的病因

美国纽约蒙蒂菲奥里医学中心消化内科的Ho等报道了1例很有意思的病例，文章在线发表于近期的Gastroenterology杂志上，先来一睹为快。

病例介绍

患者为50岁男性，西班牙籍，因「腹痛、胸闷、胸痛3天」入院，偶有咳嗽、咳痰，过去6月中反复腹痛，伴体重下降。病程中患者无发热、盗汗、吞咽困难、呕吐、腹泻等不适。既往有吸烟史、慢性阻塞性肺疾病、慢性胰腺炎、充血性心力衰竭及反复发作的深静脉血栓，目前行抗凝治疗。

入院时查体：体温36.5℃，血压90/58mmHg，心率89次/分，呼吸24次/分，血氧饱和度90%（面罩吸氧15L/min），左肺呼吸音消失、叩诊浊音，胸片提示左侧大量胸腔积液、右侧少量胸腔积液、充血性心力衰竭、心影增大呈球状（图A）。实验室检查：白细胞计数/ul（正常值-），BNPpg/ml（正常），肝功能、肌钙蛋白、脂肪酶未见异常。

图A.胸部正位片示双侧胸腔积液，以右侧为著，伴有心衰、心影增大

左侧胸腔穿刺引流出2L浑浊液体后，患者病情明显好转，复查胸片提示左侧胸腔积液量明显减少（图B）。考虑为肺炎旁积液可能，予经验性抗感染治疗。心脏彩超提示射血分数正常、少量心包积液、左侧胸腔内可见包块，压迫左心房（图C）。胸部CT平扫提示中纵隔包块自上腹部延伸至隆突下（图D）。

图B.胸腔穿刺后复查胸部正位片示胸腔积液量明显减少

图C.心脏彩超提示少量心包积液、左侧胸腔内肿块，压迫左心房

图D.胸部CT提示纵隔包块的位置

那么，你的诊断是什么？

病例分析

胸腔积液化验示脂肪酶高达U/L，淀粉酶U/L，高度怀疑「胰胸腔瘘」。因此，予完善全腹部增强CT，结果示胰头部外生性分叶状、囊性包块，大小约18x10x9cm，向上延伸至纵隔，并与胰头部有一细管相通，由于包块压迫左心房导致肝淤血及中等量腹水（如图E）。

图E.全腹部增强CT可见胰头部包块，向上延伸至纵隔，与胰管相交通

治疗上，行ERCP引导下括约肌切开术并行胆管支架置入，胰管造影显示胰头部胰管断裂，有一长约8cm瘘管与假性囊肿相通。行球囊扩张后，置入7-Fr、15cm塑料支架（图F），患者临床症状逐渐缓解，8周后复查CT示胰腺囊肿消失（图G），移除支架。

图F.置入胆囊支架及瘘管支架

图G.8周后复查腹部CT示胰腺囊肿消失

由于胰管硬化或破坏、胰腺渗出、坏死等，急慢性胰腺炎可并发胰腺假性囊肿，有时可累及临近器官，如肝脏、脾脏，然而延伸至纵隔十分罕见，胰腺假性囊肿向后破裂至腹膜后间隙，通过膈肌裂孔可进入纵隔，导致纵隔假性囊肿（MP）。

CT或MRI可显示病变部位、体积及其是否与胰管相通。磁共振胰胆管显像（MRCP）、ERCP均可显示胰管狭窄或中断。若鉴别诊断困难，可经食管行细针穿刺，但需结合患者病史及CT表现。

大部分患者表现为呼吸困难、吞咽困难、体重下降、胸痛、腹痛、后背痛。尽管胸腔积液在MP患者中十分常见，但最常见机制为继发于囊肿周围炎症引起的淋巴管梗阻，与本例的「胰胸腔瘘」截然不同，CT可确诊。MP自愈罕见，治疗十分困难，根据患者的临床症状、病变部位、体积等决定，可经内镜、经皮肤或经手术引流，但复发常见。

保守治疗如严格限制饮食、补充胰酶及戒酒适用于所有稳定期患者，有研究表明，盐酸溴己新、生长抑素类似物亦有效。

微创治疗可使很多患者避免手术治疗。若囊肿体积巨大，CT引导下囊肿穿刺术是最佳选择；若囊肿与胃、十二指肠毗邻，超声内镜引导下引流为首选。若囊肿与胰管交通，可通过ERCP行支架置入术。当囊肿出现感染、梗阻、破裂或出血时，则需行手术治疗。

消化君说







































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