中国大脑半球大面积梗死监护与治疗专家共识

导语

中华医学会神经病学分会神经重症协作组和中国医师协会神经内科医师分会神经重症专委会撰写了《大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识》。该共识主要针对大脑大面积梗死（LHI）的急性期诊治，共涵括LHI判断与恶性大脑中动脉梗死（MMI）预判、基础生命支持与监护、部分颅骨切除减压治疗、低温治疗、系统并发症防治和预后评估6个部分内容。

1、LHI判断与MMI预判

1.临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、凝视障碍、头眼分离和失语（优势半球）的缺血性卒中，应高度怀疑LHI；发病早期神经功能缺失伴意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝时，可判断为MMI（专家共识，A级推荐）。

2.发病早期NIHSS评分15分（非优势半球）或20分（优势半球），并伴有意识障碍，可作为MMI临床预判指标（2级证据，B级推荐）。

3.发病6h内神经影像学检查显示梗死体积大于大脑中动脉供血区域2/3、早期占位效应、同侧大脑前动脉和（或）大脑后动脉供血区域受累，可作为MMI影像预判指标（1级证据，B级推荐）

4.发病6h内弥散加权成像（DWI)82cm3（2级证据，B级推荐）或14h内弥散加权成像cm3（4级证据，C级推荐）可作为MMI影像预判指标。

2、基础生命支持与监护

（1）体温

1.虽然针对LHI患者发热的研究缺如，但可参考缺血性卒中相关文献证据加强体温管控；管控目标为核心体温低于37.5℃（专家共识，A级推荐）。

2.管控方法包括药物降温（如对乙酰氨基酚）和（或）物理降温（降温毯、冰袋、体表/血管内温度控制装置）（专家共识，A级推荐）。

（2）血压

1.对LHI患者需行血压管控，管控目标应顾忌颅脑外科手术；部分颅骨切除减压术前，管控目标≤/mmHg；术后8h内，管控目标为SBP～mmHg（专家共识，A级推荐）。

2.降血压药物可选择静脉输注β受体阻滞剂（拉贝洛尔）或α受体阻滞剂（乌拉地尔），必要时选择血管扩张剂（硝普钠、尼卡地平）（专家共识，A级推荐）。

3.用药期间，常规采用袖带血压测量法监测血压，血压不稳定时，至少每15分钟测量一次，警惕低血压发生（专家共识，A级推荐）。

4.一旦出现低血压，可静脉输注儿茶酚胺类药物提升血压（专家共识，A级推荐）。

（3）血氧

1.对LHI患者需要血氧管控；管控目标为血氧饱和度≥94％，PO2≥75mmHg，PCO～44mmHg。当颅内压增高时，可将管控目标调整至PO2mmHg，PCO～40mmHg(专家共识，A级推荐）。

2.GCS≤8分、POmmHg、PCOmmHg，或气道功能不全可作为LHI患者气管插管和（或）机械通气指征（专家共识，A级推荐）。

3.血氧监测方法包括无创持续脉搏血氧饱和度和呼气末二氧化碳监测，或间断动脉血气分析监测（专家共识，A级推荐）。

（4）血钠

1.对LHI患者须行血钠管控（3级证据，B级推荐）。管控目标为～mmol/L,当颅内压增高时，将管控目标调整至～mmol/L(专家共识，A级推荐）。

2.纠正低钠血症方法包括限制管饲或静脉水的摄入和促进水排出（针对稀释性低钠血症），增加管饲钠摄入或静脉泵注高浓度氯化钠溶液（针对中、重度低钠血症患者），并根据血钠浓度调整泵注速度（专家共识，A级推荐）。

3.纠正高钠血症的方法包括限制管饲或静脉钠的摄入，增加管饲水泵注或静脉等渗溶液泵注（针对中、重度高钠血症患者）（专家共识，A级推荐）。

4.在纠正异常血钠过程中，避免血钠波动过大（每日8～10mmol/L)，以防渗透性脑病发生；监测血钠方法包括静脉血清钠测定法或动脉抗凝全血钠（血气分析）测定法，每1～6小时一次（专家共识，A级推荐）。

（5）血糖

1.对LHI患者须行血糖管控（3级证据，B级推荐）。血糖控制目标为7.8～10mmol/L(1～2级证据，B级推荐）。

2.降血糖方法可选择短效胰岛素静脉持续泵注（专家共识，A级推荐）；但在治疗过程中，需要







































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