能救命的急性心肌梗死PCI治疗,到底该什

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目前急性心肌梗死的介入治疗发展迅速，应用广泛，是有效的治疗手段。心肌梗死为心脏血管内生长血栓，如同田地内水渠被完全堵住，需及时开通水渠使水流通过，因此急性心肌梗死介入治疗即使血液通畅。那么，对于不同情况下介入时间窗的选择，术中血管干预的选择如何？本文让我们一起揭开急性心梗介入治疗的神秘面纱吧。不同情况下PCI手术时间窗的选择急诊手术PCI时间窗对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者而言，提高心肌灌注水平、减少心肌损伤是主要治疗目标，越早进行再灌注，患者预后越好。因此，把握PCI时机十分关键。对于首诊可开展PCI的医院：要求首次医疗接触（FMC）至PCI时间90min；对于首诊不能开展急诊PCI的医院，应尽可能将患者转运至有直接PCI医院。

发病12小时内心梗或伴新出现左束支传导阻滞者：直接PCI

伴严重急性心衰或心源性休克者：延长到18~36小时

发病12小时，但仍有缺血性胸痛或致命性心律失常者：直接PCI

发病12～48小时后，但有临床症状和（或）心电图缺血证据者：直接PCI

溶栓后PCI时间窗

所有溶栓后24小时内的患者：应送至PCI中心

溶栓成功24小时内：行冠脉造影并根据情况行血运重建

溶栓后出现心源性休克或急性心衰：立即冠脉造影并对相应血管行血运重建

溶栓成功后血流动力学稳定者：3～24小时行冠脉造影

急诊补救PCI

溶栓失败者：溶栓后60minST段下降50%或仍有胸痛，建议行急诊补救性PCI

溶栓成功后再发缺血、血流动力学不稳定、出现危及生命的室性心律失常或有再次闭塞证据时，建议急诊PCI

PCI术中多支血管病变处理的抉择STEMI合并多支病变发生率高达40%~65%，与PCI不良预后相关。PCI时是否应立即处理罪犯血管一直存在争议。CULPRIT-SHOCK研究是第一项针对急性心肌梗塞合并心源性休克的前瞻性、国际多中心、随机、对照研究，纳入例合并心源性休克的急性心肌梗死患者（STEMI占62%），分为同期多血管PCI组和择期PCI组。主要终点为30天内的全因死亡，或需行肾脏替代治疗的肾衰竭的比例。结果发现择期PCI组30天主要终点发生率显著低于同期多血管PCI组（45.9%vs55.4%，P=0.01）。择期PCI组1年死亡率、复发梗死率均低于同期多血管PCI组；重复血运重建、因心衰再入院在择期PCI组更为常见（如图1所示）。

图1两种策略在30天及1年内死亡事件发生对比

因此，多支冠脉病变伴心源性休克者，急诊PCI同时完全血运重建并不安全。该研究结果也被写入年ESC心肌血运重建指南。一项纳入9项研究的荟萃分析，探讨了3种PCI策略的安全性：①急诊PCI仅开通梗死相关冠状动脉；②急诊PCI同时完全血运重建；③急诊PCI后分次完全血运重建（如表1所示）。表1已发表的比较STEMI伴多支冠脉病变患者不同PCI策略的随机对照临床研究结果显示，三种治疗策略的主要不良心血管事件（MACE）事件无差别，急诊PCI后分次完全血运重建安全。急诊PCI后分次完全血运重建的优势

病情和病变更加平稳

避免同时完全血运重建的诸多缺陷（对比剂肾病、并发症、出血、双联抗血小板耐药）

降低可能致死风险

有充足时间评估非梗死相关冠脉血运重建的利弊

最新指南推荐年ACC/AHA/SCAI指南推荐：

对血流动力学稳定的多支血管病变STEMI患者，直接PCI成功后，建议对明显的非梗死相关动脉狭窄进行分期PCI，以降低死亡或心肌梗死的风险（Ⅰ类，证据水平A）。

对有复杂多支非梗死相关动脉的STEMI患者，直接PCI成功后，可以进行择期冠状动脉旁路移植术（CABG），以降低心脏事件风险（Ⅱ类，证据水平A）。

对血流动力学稳定的低复杂性多支血管病变STEMI患者，直接PCI同时或可以考虑对非梗死相关动脉狭窄进行PCI，以降低心脏事件发生率（Ⅱ类，证据水平B）。

对于合并心源性休克的STEMI患者，由于死亡或肾功能衰竭的风险较高，不应在直接PCI的同时对非梗死相关动脉常规进行PCI（Ⅲ类）。

参考资料

1.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等.中国经皮冠状动脉介入治疗指南().中华心血管病杂志，，44(5):-.DOI:10./cma.j.issn.-..05.

2.ThieleH,AkinI,SandriM,etal.One-YearOut

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