GPI病例邓宇阳急性非ST段抬高型心肌梗
针对NSTEMI患者，应快速充分抗血小板治疗，为支架植入提供保障；替罗非班快速、强效，不增加大出血风险，是院内PCI患者强化抗血小板治疗的成功保障；此外，替罗非班可有效改善心肌再灌注及微循环，实现临床急性期及长期获益；研究显示，替罗非班可显著降低肌钙蛋白阳性的UA／NSTEMI患者急性期30天死亡或再梗风险，且长期获益显著。
病史资料（男性，49岁，75KG）主诉：因“发作性胸闷、气短4年，加重伴胸痛16小时”于年5月入院。
危险因素：吸烟史20年，每日20支。
现病史：患者4年前无明显诱因出现胸闷、气短，每次5分钟左右即可缓解，未在意，4年间共发作2-3次。年5月底早8:00左右无明显诱因突发胸痛，向下颌及背部放散，伴咽部紧缩感，持续约15分钟后症状缓解，此后上述症状间断发作，医院未明确诊断，为进一步诊治来我院急诊，行心电图等检查诊断“急性非ST抬高型心肌梗死”后收入我科。
查体：T36.4，P56次／分，R19次／分，BP98/65mmHg；平卧位，神志清楚，口唇无发绀；颈静脉未充盈；双肺底听诊未闻及干湿罗音；心率：56次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双下肢无水肿。
实验室检查：CKMB:93.0U/L↑；CK:.0U/L↑；TNT:0.ng/ml↑；入院后行GRACE评分为：分，院内死亡率为1.6％～2.1%
入院心电图：
初步诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高性心肌梗死，KILLIPⅠ级
诊疗经过给药情况：入院后积极行相关检查，给予抗凝、抗血小板聚集、调脂等对症治疗，同时辅以保护胃粘膜治疗。
阿司匹林mg1／日口服；替格瑞洛90mg2／日口服；低分子肝素40mg2／日皮下注射；替罗非班（艾卡特?）10μg/kg，3分钟给完，后以5ml/小时维持。
分析判断及应对：患者胸痛症状典型，心肌酶明显升高，入科后反复发作胸痛症状，拟急诊行冠脉造影检查。
冠脉造影：LM正常，LCX动脉粥样硬化改变，高位OM弥漫性病变，最重40-50%狭窄，血流TIMI3级；LAD近段偏心30％～40%狭窄，中段30-40%狭窄，血流TIMI3级；RCA近段30%狭窄，中远段%闭塞伴大量血栓影，血流TIMI0级。拟行RCA中远段PCI。
造影结果：RCA近段30%狭窄，RCA中远段%闭塞伴大量血栓影，血流TIMI0级。
手术过程（1）：送Runthrough导丝顺利通过RCA中远段病变处至其PL远段，经导丝推送Sprinter2.0×15mm至RCA中远段闭塞病变处，准确定位后，以8atm扩张5秒3次，复查造影示残余60%左右狭窄，退出球囊。
RCA中远段预扩后
手术过程（2）：Excel2.5×33mm药物支架定位于RCA远段病变处，给予12atm5秒释放支架，复查造影示支架满意，退出球囊。
RCA远段支架释放
RCA远段支架释放后
手术过程（3）：Excel3.0×36mm药物支架定位于RCA中远病变处，与前一支架近端重叠3mm，给予14atm5秒释放支架，复查造影示支架满意，无内膜撕裂，无血栓形成，血流TIMI3级，退出球囊。
RCA中段支架释放
RCA中段支架释放后
手术总结：对于急性心肌梗死患者应尽早行PCI治疗，挽救坏死心肌，同时早期强化抗栓治疗可降低急性血栓事件发生。
RCA术前
RCA术后
术后用药：术后替罗非班（艾卡特?）以0.15μg/kg/min静滴泵入维持24h；低分子肝素：40mgbid皮下注射；阿司匹林：mgqd口服；替格瑞洛：90mgbid口服。
术后随访：目前随访2个月，无MACE事件，患者心绞痛症状消失，可以胜任做家务、上班等体力活动。
病例总结病变处理：急性完全闭塞病变，应尽早开通血管，恢复冠脉血流，改善心肌供血。术中应对：球囊扩张充分，预防术中无复流发生，尽量避免急性血栓形成，保证支架完全贴壁。
GPI用药心得：针对NSTEMI患者，应快速充分抗血小板治疗，为支架植入提供保障；替罗非班快速、强效，不增加大出血风险，是院内PCI患者强化抗血小板治疗的成功保障；此外，替罗非班可有效改善心肌再灌注及微循环，实现临床急性期及长期获益；研究显示，替罗非班可显著降低肌钙蛋白阳性的UA／NSTEMI患者急性期30天死亡或再梗风险，且长期获益显著。
病例点评李运田教授：首先，替罗非班如与肝素联用，可根据患者个体化因素，适当减少肝素用量，以期进一步降低患者出血风险，提高用药安全性。其次，本例患者术后采用替格瑞洛＋艾卡特?＋阿司匹林＋低分子肝素四联抗血小板治疗，就该患者而言，四联抗血小板治疗是否必要？如必要，建议对其用量个体化，并于应用过程中动态评估患者出血风险，常规监测血常规。
曾玉杰教授：第一，就PCI患者抗凝策略而言，指南多推荐于术后抗凝则可由医师根据患者具体情况进行掌控；第二，实践证明，艾卡特?冠脉内应用起效迅速，作用良好，且并发症较少，因此术中球囊预扩后有前向血流时可常规冠脉内推注15ml艾卡特?，以达到快速抑制血小板的效果，术后应用时间则可根据患者血栓负荷而定。
李淑梅教授：就PCI患者术后抗栓策略而言，我中心较少采用替罗非班与低分子肝素联用策略，一般我们会根据患者血栓及出血情况，首先酌情应用艾卡特?24～72h，待艾卡特?停用之后，再应用低分子肝素3～5天，以进一步降低患者出血风险。
医师介绍邓宇阳，医院
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明：http://www.shhongrui.net/xjgyf/6945.html
