BB之窗方丽娅急性ST段抬高型前壁心肌梗

方丽娅

医院

主治医师

病史摘要（患者，女，59岁）

　　年6月25日患者因“间断胸痛2年，加重8小时余”入院。2年前间断发作胸闷，与活动相关，休息后5～10分钟可缓解，未在意。年6月25日7:00a.m.左右无明显诱因再发胸痛，程度加重，伴乏力，大汗，医院，心电图提示“急性前壁心肌梗死”，转诊我院。考虑“急性前壁心肌梗死”，行急诊冠脉造影，LAD近段完全闭塞，术中成功再通并植入1枚药膜支架。术后以“冠心病急性前壁心肌梗死，急诊PCI术后”收入重症加强护理病房（CCU）。

　　?既往史：高血压5年，血压最高达到/mmHg，未坚持服药，否认糖尿病史，否认肝炎结核史，否认手术、外伤和输血史，无药物食物过敏史，否认烟酒嗜好，否认冠心病家族史。

入院检查

　　T36.4℃，P81次／分钟，R20次／分钟，BP/85mmHg；平车推入病房，神志清楚，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无紫绀，颈软，颈静脉未见充盈，气管居中，甲状腺未触及肿大，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心界无扩大，HR81次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常，伤口敷料干燥，未见渗血、皮下瘀斑，未触及皮下血肿，双下肢无水肿。心电图见图1、图2。

▲图1.即术前，入院当日心电图，前壁导联

▲图2.即术前，入院当日心电图，后壁和右室导联

　　辅助检查：血常规：WBC14.57×/L，NeuT92.93％；随机血糖：9.79mmol/L；肝功能、肾功能、血脂、血沉、凝血常规、D－二聚体、CRP正常；心肌肌钙蛋白CTnI变化情况：.→53.→43.→24.→16.→11.15ng/ml。

诊断

　　1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性ST段抬高型前壁心肌梗死，急诊PCI术后心功能Ⅰ级（Kilip分级）。

　　2.高血压病3级、极高危组。

治疗方案

　　药物治疗：年6月25日PCI术前，阿司匹林肠溶片0.1gqn、硫酸氯吡格雷75mgqd、瑞舒伐他汀钙片10mgqn、埃索美拉唑镁肠溶片20mgqd、美托洛尔片25mgbid、培哚普利片2mgqd。

　　患者年6月25日清晨7时发病，经过外院辗转来我院已到下午13时后，距发病已超过最佳急诊PCI手术时间（6小时），我院于13～14时左右行急诊PCI术（急诊PCI术后返回CCU造影图见图3、图4），虽已开通罪犯血管，但当时心电图示广泛前壁导联Q波形成，远期预后仍欠佳。急诊PCI术后返回CCU心电图见图5、图6。

▲图3.前降支近段血栓性病变

▲图4.后于前降支近段病变处行血栓抽吸后植入2.5×29mmFirebird支架一枚

▲图5.急诊PCI术后返回CCU心电图，前壁导联

▲图6.急诊PCI术后返回CCU心电图，后壁和右室导联

　　术后药物调整：年6月26日，阿司匹林肠溶片0.1gqd、硫酸氯吡格雷75mgqd、瑞舒伐他汀钙片10mgqn、埃索美拉唑镁肠溶片20mgqd、琥珀酸美托洛尔缓释片95mgqd、培哚普利片2mgqd。住院期间通过对血压和心率的监测，调整β受体阻滞剂的剂量（见图7）。

▲图7.住院期间β受体阻滞剂的剂量调整

出院情况

　　出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性ST段抬高型前壁心肌梗死，急诊PCI术后心功能Ⅰ级（Kilip分级）；高血压病3级、极高危组；糖耐量异常。

　　出院带药：阿司匹林肠溶片0.1gqn、硫酸氯吡格雷75mgqd、瑞舒伐他汀钙片10mgqn、埃索美拉唑镁肠溶片20mgqd、琥珀酸美托洛尔缓释片95mgqd、培哚普利片2mgqd。

◆个人体会

　　1.入院后24h内使用酒石酸美托洛尔25mgbid，起到快速降低心肌氧耗，控制心室率的作用，后续按照峰浓度1:4转换成95mg琥珀酸美托洛尔缓释片；

　　2.出院医嘱琥珀酸美托洛尔缓释片95mg/天作为冠心病三级预防（心梗后）（冠心病三级预防指预防冠心病的恶化及并发症的发生），减少心肌耗氧，抑制心室重构，希望β阻滞剂调整到mg目标剂量，因考虑到心率与血压情况，结合患者心脏超声示少量心包积液，故虽然动态心电图（图8、图9）显示平均心室率80次／分，β受体阻滞剂暂时维持不变；目前患者仍在门诊随访中，期望后续根据病人具体情况增加至最大耐受剂量mg。出院前动态心电图报告以及心脏超声见图10、图11。

▲图8.出院前动态心电图

▲图9.出院前动态心电图

▲图10.动态心电图报告

▲图11.出院前心脏超声

　　附：医生在ACCF/AHA急性ST段抬高型心肌梗死指南基础上，结合临床经验对β受体阻滞剂的临床应用流程要点分享如下：

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