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心肌梗死不一定是冠心病，这些原因你考虑

来源：心肌梗赛时间：2018-8-23

之前几篇文章中对心肌梗死的全球统一定义进行了简单介绍，我们知道心肌梗死并不等同于冠心病。除了冠脉病变导致的心肌梗死，还需要警惕哪些疾病呢？让我们通过具体案例来进一步了解心肌梗死的另类原因。

作者：金迪王玉伟

单位：新疆医院心血管内科

案例一：主动脉瓣狭窄

病例回顾

患者55岁，男性，以“胸闷、胸痛，伴头晕、恶心、呕吐7小时”入院，既往糖尿病病史。入院查体：血压83/50mmHg，意识模糊，心率次/分，心律齐，心界向左扩大，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期喷射性杂音，心尖部听诊区可闻及2/6级舒张期吹风样杂音。心肌损伤标志物示CK-MB、MYO、cTnI均明显升高，心电图示广泛ST段压低，血糖34.7mmol/L。血气分析示：pH7.07，POmmHg（吸氧状态下），PCOmmHg，BE-22.9mmol/L。

入院诊断为“冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死；2型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒”。对症治疗4小时后复查血气示pH正常，心电图示ST段压低逐渐恢复，血压/60mmHg，心肌酶谱1周内逐渐降至正常范围。

心脏彩超示“主动脉瓣钙化，重度狭窄伴关闭不全；左室肥厚；左室舒张功能减低”。1周后冠脉造影示：右冠优势型，左主干正常，前降支中段狭窄25%，第一对角支狭窄50%；左回旋支远端狭窄75%；右冠状动脉远端25%狭窄。

病例分析

患者急性胸痛入院，心电图广泛的ST段压低性改变，急查心肌酶学指标升高，符合急性非ST段抬高型心肌梗死的诊断。然而，冠脉造影检查仅发现冠脉分支血管有明显狭窄，与心电图广泛的ST段压低不匹配，结合心脏彩超提示主动脉瓣严重狭窄，考虑心电图广泛的缺血性改变是与主动脉瓣狭窄引起的心肌广泛缺血有关。严重主动脉瓣狭窄心肌缺血可能由心肌肥厚、左心室收缩期室壁张力过高引起，与心肌需氧量增加以及继发于冠状动脉过度受压所致的供氧减少有关。

案例二：主动脉夹层

病例回顾

患者62岁，男性，因“突发胸痛、腹痛30分钟”就诊，主要表现为剧烈胸骨后压榨样疼痛，伴上腹痛，持续30分钟无缓解。既往“高血压病、上消化道出血”病史，长期大量吸烟史。入院查体生命体征平稳，血压/70mmHg，心界向左下扩大，心率88次/分，律齐，心尖区及胸骨左缘3~4肋间可闻及3/6级舒张期杂音，无心包摩擦音，脐周及上腹部有压痛，无反跳痛。余无特殊阳性体征。

结合心电图相应导联变化、肌钙蛋白水平升高，诊断为“冠心病急性下壁、右室ST段抬高型心肌梗死”，并且进行了急诊PCI，术中见：冠脉右优势型，右冠脉起始段至第二转折处70%~90%弥漫性长病变狭窄，远端99%次全闭塞，左冠脉未见狭窄，右冠脉病变处共植入3枚支架。

然而术后30分钟，患者病情突变，桡动脉穿刺口渗血明显、腹痛加重、大汗淋漓、呕吐咖啡色胃内容物、血压下降、指脉氧下降，听诊心音遥远，检测纤维蛋白原、D-二聚体明显升高，考虑“继发性纤溶亢进、上消化道出血、急性心包填塞”，经抢救后，患者生命体征趋于稳定。查主动脉CTA，发现主动脉全程可见真假腔，头臂动脉及左肾动脉受累，破口位于升主动脉根部及腹主动脉远段。修正诊断：主动脉夹层（DeBakeyI型）。

病例分析

主动脉夹层是危重、复杂的心血管疾病之一，多急剧发病，突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。急性主动脉夹层和急性心肌梗死较难鉴别，二者的治疗方案却是天壤之别，如果误诊或漏诊，会导致严重的后果。

冠脉造影发现不符合典型冠心病表现，如单支血管长狭窄病变而未见到明显粥样斑块，需警惕主动脉夹层的可能，以减少误诊和漏诊。主动脉夹层合并急性心肌梗死较少见，主动脉夹层导致急性心肌梗死的机制涉及内膜撕裂累及冠脉口，假腔压迫冠脉，漂浮的内膜片阻塞冠脉，冠状动脉痉挛。

目前国际应用最广泛的主动脉夹层分型是DeBakey分型和Stanford分型。StanfordA型主动脉夹层常导致心脏并发症的表现，如夹层累及冠状动脉开口可导致急性心肌梗死、心功能衰竭或恶性心律失常，患者可有胸闷、胸痛、呼吸困难以及心电图ST段抬高、T波改变等典型急性冠脉综合征的表现。

案例三：川崎病

早在年，悉尼一项关于儿童心肌梗死的病例分析，共分析了17名急性心肌梗死患者，年龄在2个月至12岁之间，其中5例患者患有川崎病，6例患者有左冠状动脉起源异常。国内也有对川崎病导致心肌梗死的案例报道。

病例回顾

患者6岁，男性，因“腹痛、腹泻、胸闷不适半天入院”，4年前曾患川崎病，心电图示下壁导联呈Qr型，并ST段抬高，CK、CK-MB明显升高，诊断为“急性下壁心肌梗死”。入院第17天行冠脉造影示：左冠状动脉正常，右冠状动脉近段完全闭塞。

病例分析

川崎病于年在日本首先报道，又称皮肤黏膜淋巴结综合征。本病是一种以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性小儿疾病。高发年龄为5岁以下婴幼儿，临床多表现可有发热、皮疹、颈部非脓性淋巴结肿大、眼结合膜充血、口腔黏膜弥漫充血、杨梅舌、掌跖红斑、手足硬性水肿等。川崎病的主要病理改变为全身性变态反应性血管炎症，呈动脉全层炎。尸检发现冠状动脉是受损害最多的部位，急性期血液凝固性增高与血小板激活，可能与动脉瘤形成有关。

案例四：贫血

贫血是2型心肌梗死的危险因素之一，国内关于贫血导致急性心肌梗死的案例报道较少。

病例回顾

患者66岁男性，胸闷、气憋2天入院，有高血压、霍奇金淋巴瘤、自身免疫性溶血性贫血病史，血红蛋白53g/L，血细胞比容16%，入院后第三天查心电图示V3-V6导联T波高尖，肌钙蛋白I明显升高，考虑急性心肌梗死，予以泵入硝酸甘油后症状缓解，并针对自身免疫性溶血性贫血予以甲泼尼龙治疗。

病例分析

此案例提醒对于老年重度贫血患者，应警惕急性心肌梗死的发生。不过，此病例中患者未能行冠脉造影、心脏彩超等检查。重度贫血导致急性心肌梗死的机制尚不确切，目前考虑严重贫血对心脏的影响主要与血氧供应不足有关，一方面使血液载氧能力明显下降，对机体各系统供氧不足，因而心输出量增加，心脏负荷加重，另一方面，慢性严重贫血时心肌长期缺氧出现退行性变，也会使心脏贮备功能减退。

总结

除上述原因之外，冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、冠脉内皮功能障碍、心动过速或心动过缓等也可导致心肌梗死。

心肌梗死不是冠心病的“专属”，其他疾病所致的心肌梗死可能更加凶险，及早诊断才能改善患者预后。临床工作中，切记详细的病史采集、全面的体格检查以及必备的辅助检查，缺一不可。“莫为浮云遮望眼，风物长宜放眼量”。

参考文献：

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