吕树铮心梗后高危患者抗血小板治疗方案
急性冠状动脉综合征（ACS）是我国心血管疾病患者的主要死亡原因之一，目前经皮冠状动脉支架植入术（PCI）是临床中治疗ACS的重要手段。随着PCI的普及，患者适应证的拓展，高危患者抗血小板治疗越来越被重视。为此，《门诊》杂志特邀首都医科医院心内科主任、首都医科大学心脏病学系常务副主任吕树铮教授分享心梗后高危患者的抗血小板治疗方案。
医师专访INTERVIEW
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《门诊》
心梗患者行PCI术后会有许多并发症，其中最严重的是支架血栓，年美国学术研究联合会（ARC）将支架血栓分为确定、极可能和可能三类。支架血栓的形成与患者自身情况、支架尺寸的选择、术式的选择、手术操作规范化等因素有关，依据您多年的临床经验，在预防支架血栓中，哪个环节最重要？
吕树铮教授
支架血栓的形成与手术中医师术式的选择、手术操作规范以及支架尺寸的选择有一定的关系，但在整个出血和血栓事件中所占的概率较小，并非支架血栓发生的第一要素。而一些不可预防的心梗患者的自身情况直接影响着血栓的发生率，如同时患有肝硬变的心梗患者，其自身凝血功能较差处于高出血状态，或者处于高凝状态的癌症患者，介入治疗手术可能是此类患者形成血栓的诱发因素。研究发现，PCI术后一个月内的支架血栓发生率为1.5％～2.5％，这是由于术后患者使用抗血栓药物的结果，可见抗栓药物使用和监测的重要性。因此，我认为支架血栓形成的最重要因素是抗血栓药物的使用和监测以及对患者自身情况评估不足，其次是支架尺寸的选择、医师术式的选择、手术操作规范化等。
《门诊》
在心梗患者术后的二级预防治疗中抗血小板是基石，目前临床上双联抗血小板的治疗方案包括阿司匹林＋P2Y12受体抑制剂，而替格瑞洛等新型P2Y12受体抑制剂因其抗血小板作用强度被视为强化抗栓方案。从国外近年来发表的真实世界数据显示，越来越多的医师选择了强化抗栓，您认为主要原因是什么？我国是否也呈现类似的趋势？
吕树铮教授
目前，一般认为对于心梗患者术后的二级预防治疗，在长期或终生服用阿司匹林的同时，还应服用替格瑞洛12个月为佳。虽然没有指南明确表示心梗患者术后二级预防需要长期使用双联抗血小板治疗，但对于出血性不高的心梗后高危患者，则建议更长时间使用双联抗血小板治疗。值得注意的是，在最新的医保政策中并没有明确限制双联抗血小板治疗止于12个月，其中提到患者长期双联抗血小板治疗要根据病情而定，这更加保障了心梗后高危患者的治疗需求。由此可见，抗血小板治疗在整个治疗方案中的重要地位。
以往，治疗心血管疾病的药物主要集中在降压、降脂等方面，而这类药物经过长期的发展已经到了瓶颈期，现在的心血管药物研发更多转向了抗血栓药物，因此抗血栓药物的前景愈来愈好。由于凝血因子和血小板受体的数量众多决定了抗血栓是个复杂的过程，随着不断深入的研究发现，药物作用于患者存在个体差异性，而抗血栓药物的推陈出新，使得真正做到个体化治疗成为可能，提高了心梗患者的健康保险系数，这是近年来强化抗栓积极的一面。而另一方面，根据研究，75岁以上的患者强化抗栓会增加出血风险，因此医师在个体诊疗中应结合患者自身情况评估患者的用药风险，选择合适的抗栓治疗方案。
《门诊》
真实世界的变化趋势往往归因于最新研究的发布和指南推荐的变化。年中国经皮冠状动脉介入治疗指南中，建议所有无禁忌证的心梗患者首选替格瑞洛。此外据悉，替格瑞洛在贵院心内科的应用血栓事件接近于零。请您分享一下多年来替格瑞洛的使用心得？如何在确保安全性的前提下，进一步减少缺血相关事件？
吕树铮教授
随着抗血栓药物及临床实验研究的不断进步，国内外指南也不断地更新对心梗患者的用药指导，我院病房血栓发生率极低除了根据指南推荐使用替格瑞洛外，另一个重要因素是在治疗过程中对患者进行了血小板功能监测。在无血小板功能监测之前，病房血栓发生率约为1.5％，这对于每年千例PCI手术量来说不是个小数目，因此我们采取了血小板功能监测的方法，根据患者自身情况调整用药剂量或更换药物，使每年发生支架血栓的事件仅有1～2例，发生率低至1‰。另外，抗血栓药物的使用会增加部分患者出血的风险，在抗血栓长期治疗过程中做好患者缺血症状和出血危险的持续评估，是保障患者安全减少缺血事件获益的前提。
《门诊》
心梗后患者的长期管理非常重要。我们知道，他汀类药物和β受体阻滞剂等都是终生服用的；而针对ACS患者指南推荐DAPT至少使用一年；PEGASUS-TIMI54研究则证实替格瑞洛在36个月DAPT中的有效性和安全性。您对于DAPT使用的时长有怎样的看法？对于不同的患者应怎样对DAPT的时间窗进行调控？
吕树铮教授
国内外指南共识都明确了双联抗血小板治疗（DAPT）作为ACS患者治疗的基石作用，推荐DAPT至少使用一年。根据当前多个大型实验对DAPT长期治疗的效果分析认为短期治疗是必须的，长期治疗可能有益。至于DAPT具体应该持续多长时间并没有确切答案，比较明确的是，对于ACS患者，尤其是PCI术后延长DAPT时间可降低直接血栓形成、再梗死和心血管死亡风险。个人认为，DAPT治疗方案应综合患者自身的出血风险进行个体化治疗，一般患者遵循指南推荐的双联抗血小板一年时间，重症患者建议更长期使用DAPT维持治疗。
医师简介
吕树铮首都医科医院主任医师、教授、博士生导师
首都医科医院心内科首席专家。兼任中国医促会心血管分会主任委员等职。主编《冠脉介入技巧及器械选择》和《冠心病介入治疗手册》等多部学术著作。作为我国知名的心血管病专家，是国内最早开展冠心病介入治疗的先驱者之一。获2项国家级科技进步奖、多项省部级科技进步奖，在国内外专业期刊发表学术论文余篇。END本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
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