另类心电图讲义12心肌梗死心电图诊

陈有昌，男。汉族，年6月18日出生。年8月毕业于广西医学院医疗系（本科）。主任医师，中华医学会广西分会心电图学专科学会第一届委员会副主任委员。退休前在广医院工作并任功能科主任、心电图室主任。医院体检部总检兼健康咨询工作。先后在国内省级杂志及核心刊物发表综述及论文20多篇，积累各种心电图与心电向量教案十多件。年“用心电向量图与上胸部心电图标测分析J波研究”（第一作者）获南宁市科技进步奖二等奖，年“利用心电向量图对胸导联终末R`的研究分析”（第三作者）获柳州市科技进步三等奖。年出版了“实用心电图和心电向量图学”。

十二节心肌梗死的心电图

心肌梗死是指冠状动脉主干或分支在动脉硬化及斑快形成的基础上产生血栓栓塞(主要原因）、血管痉挛或外来栓子堵塞而造成所支配的心肌缺血、损伤，并发展到心肌坏死的一种急性疾病。

一贯以来急性心肌梗死的诊断主要依据心肌缺血症状、心电图改变和肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）为主的血清心肌酶学改变。近年来敏感性和特异性更高的心肌坏死生化标志物——心脏肌钙蛋白（cTn）的推广和应用，得以更早确诊。

一般心肌梗死的心电图演变规律是：最先出现的心肌梗死表现为梗死面明显ST段抬高伴高大T波，部分伴对应面或镜像关系的ST段压低，接着就是ST段逐渐回落，T波逐渐降低转倒置，同时出现Q波并逐渐加深，然后倒置T波逐渐加深再逐渐变得浅一些，异常Q波也可以加深变宽后逐渐变浅一些，多数异常Q波可以长期存留，个别可以完全消失。

也就是说急性心肌梗死的诊断主要依据：①损伤性ST段抬高及镜像关系的ST段压低。②异常Q波形成。③缺血性T波。及演变过程。

但由于不同患者由于冠状动脉堵塞部位不同、程度不同、就诊时间不同、侧枝循环好坏及侧枝循环建立快慢不同而不同。同时还受发生梗死之初是否及时处理、是否进行融栓治疗等影响。老年人的心肌梗死、小范围的梗死、两侧对称部位的梗死或合并束支阻滞、预激综合征的梗死表现常常不典型。诸多因素使急性心肌梗死的表现各不相同。因此，作为心电图医师还是要认真熟悉急性心肌梗死的各种典型的与不典型的心电图特征，了解与熟悉急性心肌梗死的研究进展。本教案就是本着这个精神，结合心肌梗死的具体心电图图片及演变特征编写。下面逐一介绍有关心肌梗死的心电图特征。

（一）、急性心肌梗死：急性心肌梗死就是在冠状动脉粥样硬化的基础上，冠状动脉某一支或多支血管内产生血栓或痉挛导致血流中断，造成其支配或叫供血区心肌发生缺血，继而转变为缺血性坏死。如果急性心肌梗死及时诊断、及时疏通血管可以是可逆的，不及时处理就会转为不可逆的坏死过程。

1、急性心肌梗死典型心电图改变

图12-1急性心肌梗死的心电图演变示意图

这是一般教科书都有的一个动物实验结扎冠状动脉血管后心电图改变过程示意图。本图分三种情况解释结扎动脉后心电图演变过程。

1、第一步QRS-T波群正常（对照），第二步QRS-T波群，表示刚开始夹紧止血钳时（紧钳），心肌出现缺血，心电图表现为T波倒置，第三部表示松开止血钳，心电图恢复正常；

2、第一步QRS-T波群正常，第二步QRS-T波群表示刚开始夹紧止血钳时，心肌出现缺血，心电图表现为T波倒置，第三步QRS-T波群表示进一步夹紧止血钳，心肌缺血加重，出现心肌损伤性改变，心电图表现出损伤性ST段明显抬高。第四步松开止血钳，T波仍倒置，第五步经过一段时间恢复正常QRS-T波群。

3、前面三步与2相同，第四步QRS-T波群表示仍然紧夹着止血钳不放，这样心肌由损伤进入坏死阶段，QRS由R型转为QRS型，即出现坏死性Q波。此时T波正向（一般实际例子T波也倒置），接着两步是松开止血钳，仍然表现为坏死性Q波，心电图不再恢复正常。

具体到人的急性心肌梗死心电图也分损伤型ST段抬高、坏死性Q波及缺血性T波三种情况依次先后出现。是否急性心肌梗死主要看其演变过程。

图12-2急性心肌梗死三种特征性改变示意图：

这幅图ST段符合弓背型抬高特征，Q波时限与电压符合病理性Q波标准，

T波两支对称，顶尖，倒置较深，符合典型的急性心肌梗死的心电图特征.

自然不是所有急性心肌梗死都有这样典型的心电图改变。部分为胸痛同时出现1小时以上的ST段压低，之后转为抬高或持续压低，T波演变，出现或不出现异常Q波。至于超急性心肌梗死先出现T波高耸，一般很难单独看到，多半与ST段抬高同时出现。所以三基考试把T波高耸作为超急性心肌梗死的首先似乎不妥。

一贯以来都把ST段抬高作为急性心肌梗死主要诊断依据，在目前看来得要重视非ST段抬高的急性心肌梗死情况。有报道，欧洲多个国家联合统计了1万多例急性心肌梗死首次心电图，约50%不是ST段抬高的，特别是胸痛1小时以内。这是值得大家重视的一个问题，不要以为急性心肌梗死一定会有上面所说的三种特征。

有学者认为，不典型的急性心肌梗死的心电图一般占10-15%，最常见的是无Q性心肌梗死，其次就是R丢失或递增不良等。但不管急性心肌梗死时是ST段抬高，还是ST段压低，有无Q波形成，其心电图都应该有一个演变过程。怀疑急性心肌梗死必须反复复查心电图进行前后对比，一般首次心电图可疑急性心肌梗死，一般急查心肌酶，特别是检查特异性更高的心肌坏死生化标志物——心脏肌钙蛋白（cTn），并建议3-4小时复查一次心电图进行对比，心电图有明显演变的，结合心肌酶升高就可以确诊。以后根据情况，心电图复查仍需要每天1-2次，以观察梗死范围是否扩大，特别是否合并频繁室性早搏、房室传导阻滞等心律失常。治疗中出现新的胸痛症状，心悸胸闷宜随时复查心电图。

2、心肌梗死与冠状动脉关系

1/、左冠状动脉前降支闭塞：梗塞区在左心室前壁、心尖部、侧壁、室间隔前部。左冠状动脉优势型患者，还可以同时有下壁心肌梗死的心电图改变。

2/、右冠状动脉闭塞：梗塞区在左心室膈面（下壁）、室间隔后部、和右心室，并可累及窦房结和房室结。所以下壁心肌梗死容易合并房室传导阻滞的原因。

3/、左冠状动脉回旋支闭塞：梗塞区在左心室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时），和左心房，可累及房室结。

4/、左冠状动脉主干闭塞：可引起左心室广泛梗死。

图12-3心肌梗死与冠状动脉关系示意图

这是临床心电学杂志上冠状动脉分布图及冠状动脉闭塞与梗死范围示意图。

未完待续》》》》》

编辑：温玉阳

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