之江心学急性心肌梗死引起的二尖瓣关闭不全

北京中科皮肤病医院 http://disease.39.net/yldt/bjzkbdfyy/index.html

本期作者简介

陈启，医学博士，医院心内科医师，毕业于浙江大学医学院，擅长冠心病、先心病、心律失常的诊治及动脉粥样硬化相关基础研究，目前主要从事于冠心病的介入治疗，以第一作者发表SCI文章7篇，参与多项国家级和省部级课题

本期指导作者简介

马元，医院心血管内科副主任医师。年6月于上海同济大学医学院获得医学硕士学位。年8月于医院心血管内科参加工作至今，目前主要从事冠心病、心律失常、高血压、心肌病、先天性心脏病等心血管疾病的诊治及冠状动脉介入术，曾赴医院研修冠心病介入治疗。在心肌损伤和修复等方面的基础研究中积累了一定的经验。

急性心肌梗死病变累及乳头肌可产生程度不等的二尖瓣关闭不全（MR），其发生率约为3%。心肌梗死时，乳头肌可因急性缺血性坏死而在数小时内完全断裂。虽然腱索和瓣叶无异常病变，但相应部位的二尖瓣瓣叶丧失启闭功能，在发生梗死后早期即呈现严重的二尖瓣关闭不全,其发生率约为0.4%～5%。一部分病人心肌梗死虽引起乳头肌缺血坏死，但未立即完全断裂，或因长期缺血，坏死的心肌组织逐渐被纤维组织所替代，乳头肌变薄、伸长，收缩功能减弱或丧失，在心肌梗死后2个月以上才呈现二尖瓣关闭不全。急性心梗后发生二尖瓣关闭不全的患者随着时间的迁移会造成更严重的左心功能衰竭、左房增大、房颤等并发症，也往往预示着更差的预后，目前治疗急性心梗引起的二尖瓣中重度关闭不全的方法主要为药物保守治疗以及外科二尖瓣修补术，外科手术具有一定的风险，尤其是对于高龄、心功能很差的病人来说具有一定的局限性，而药物治疗并不能完全有效治疗急性心梗导致的二尖瓣关闭不全。

根据外科二尖瓣缘对缘修复手术理念设计的经皮二尖瓣钳夹术（MitraClip）近些年取得了长足的进展，随着10余年前EVEREST系列研究的横空出世到年COAPT研究公布了振奋人心的成果，FDA也分别在年及年分别批准了MitraClip在高危退行性MR及功能性MR中的应用，MitraClip已经成为世界范围内有显著症状的高危MR患者的标准治疗手段。而对于急性心梗引起的严重的二尖瓣关闭不全，MitraClip与外科手术相比治疗效果孰优孰劣，尚不得而知，近期，发表在欧洲心脏病学的一篇文章给出了短期安全性的相关答案。

研究人员对在北美、欧洲和中东21个中心接受治疗的且在MI后至少有中度至重度MR的连续就诊的患者进行回顾性国际登记。登记处纳入了接受保守治疗的患者以及在心梗发生后3个月内使用边缘对边缘修复术进行二尖瓣修复或置换术(SMVR)或经皮二尖瓣修复(PMVR)的患者。经皮二尖瓣修复(PMVR)的患者主要的手术方法为经皮二尖瓣钳夹术（MitraClip）。该研究的主要终点是院内死亡率。该研究总共纳入了名患者（43%女性，年龄为73±11岁）：名接受了干预，其中名为SMVR，99名为PMVR。

接受二尖瓣介入治疗的患者临床状态较差（60%vs.43%，Killip分级≥3，P0.01），但与接受保守治疗的患者相比，院内死亡率和1年死亡率较低[11%vs.27%，P0.01和16%vs.35%，P0.01；调整后的风险比(HR)为0.28，95%置信区间(CI)为0.18-0.46，P0.01]。手术二尖瓣修复或置换比PMVR进行更早[MI后中位数为12天（四分位距5-19）vs.19天（10-40），P0.01]。SMVR和PMVR之间的即时手术成功没有差异（92%vs.93%，P=0.53）。然而，SMVR患者的院内和1年死亡率显著高于PMVR患者（16%vs.6%，P=0.03和31%vs.17%，P=0.04；调整后的HR为3.75，95%CI为1.55-9.07，P0.01）。从随访1年Kaplan–Meier生存曲线中我们也可以看到，相比较保守药物治疗组，MitraClip组能够有效降低死亡率（p=0.），与外科手术组比较MitraClip组也能够降低1年随访时的死亡率（p=0.03），但是在剔除了围术期死亡的病例后，MitraClip组与外科手术组的死亡率无统计学差异（p=0.44）。结论：由此可见，早期干预可能会减轻MI后MR患者保守治疗相关的不良预后。经皮二尖瓣修复术可作为手术治疗的替代方案，以减轻高危患者的MR。之江心学评述：

MitraClip在MR中适用范围不断扩大。FDA分别于年和年批准了MitraClip在高危退行性MR和功能性MR中的应用，APSC则于今年6月发布了MitraClip治疗MR的共识建议。国内首例MitraClip手术由葛均波院士团队于年完成。

从EVERESTII研究开始，CRASP、Mitra-FR、COAPT等研究各有侧重地对MitraClip在MR中的应用进行了探讨，MitraClip的安全性和有效性也不断得到证实。上述研究再次得出类似的结论，虽然剔除了围术期死亡的病例后，MitraClip组与外科手术组的死亡率无统计学差异，但MitraClip在手术时长和主要并发症方面仍具有优势。

不过，在MI发病至进行手术的间隔时间上，MitraClip组显著长于外科手术组，这是否与MitraClip组缺血程度相对较轻或者对二尖瓣的影响相对较小有关？有待继续探讨。

参考文献

HabermanD,Estévez-LoureiroR,Benito-GonzalezT,etal.Conservative,surgical,andpercutaneoustreatmentformitralregurgitationshortlyafteracutemyocardialinfarction.EurHeartJ.Aug31:ehab.doi:10./eurheartj/ehab.Epubaheadofprint.PMID:.

未来可期

王利宏主任简介

医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国医师协会心律专业委员会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省医学会心血管病学分会副主任委员、浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省医师协会心血管内科医师分会副会长、浙江省心血管学会副理事长、浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、瓣膜病、冠心病介入手术等近万例。

医院心血管内科简介

心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生39名（其中博士学位19名，硕士学位18名）；正高职称11名，副高职称15名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。

往期回顾

、之江心学：非兼容MRI起搏器行磁共振检查安全吗？

、之江心学：肥厚型心肌病发生房颤的新型预测模型：HCM-AFscore

、之江心学：β受体阻滞剂也能用于急性失代偿性心力衰竭吗？

、之江心学：罕见病真的罕见吗？

、之江心学：远端缺血适应（RIC）在STEMI患者行PCI时作用何如？

、之江心学：心房颤动急性复律与择期复律患者发生卒中的早期风险

、之江心学：食盐口爽，反为其患

指导：王利宏

技术支持：丁亚辉

策划：金钦阳

作者：陈启、马元

排版：林敬阳

审稿：王利宏

欢迎扫描

转载请注明：http://www.shhongrui.net/xjgqz/9377.html