华法林专题二华法林简介

华法林适应症：适用于需长期持续抗凝的患者

①能防止血栓的形成及发展，用于治疗血栓栓塞性疾病；

②治疗手术后或创伤后的静脉血栓形成，并可作心肌梗塞的辅助用药；

③对曾有血栓栓塞病患者及有术后血栓并发症危险者，可预防性用药；

规格：国内华法林已有1，2.5和3mg每片。

药理学特点：

华法林经胃肠道迅速吸收，口服90min后达到血药浓度峰值，半衰期较长（36~42h）。华法林对体内已合成维生素K依赖的凝血因子没有抑制作用，只有这些凝血因子代谢后，华法林才显示抗凝作用。因此，给药后需数天至数周才能达到最佳抗凝效果。

临床使用要点：

不建议给予负荷剂量，应从小剂量开始，根据INR调整；

初始剂量为2~3mg，个体化调整剂量，可在2~4周达到抗凝的目标范围；

老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低；

华法林抵抗的患者需高出平均剂量5~20倍才能达到抗凝疗效，原因较复杂，应个体化处理。

华法林对静脉血栓栓塞症（VTE）的治疗

静脉血栓栓塞症（VTE）根据不同部位和不同阶段的发病机制可分为深静脉血栓(deepveinthrombosis，DVT)与肺血栓栓塞症(pulmonarytllmmboembolism，PTE)。

需长期抗凝预防VTE的患者可服用华法林，例如，骨关节置换术后及脊髓损伤后康复阶段的患者。

骨科大手术后VTE的发生率

注：1.下肢近端DVT是肺栓塞栓子的主要来源；

2.骨科大手术是VTE的高危因素。

华法林用药：术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），用药剂量需要进行监测，INR应维持在2.0~2.5，勿超过3.0。

心腔内血栓形成

未置入支架：前3个月应用华法林联合低剂量阿司匹林75~mg/d。此后停用华法林，双联抗血小板治疗至少12个月；

置入裸金属支架：推荐三联治疗（华法林，低剂量阿司匹林和氯吡格雷75mg/d）1个月。第2~3个月，应用华法林加一种抗血小板药物，此后停用华法林，继续应用二联抗血小板药物12个月；

置入药物洗脱支架（DES）：建议三联治疗（华法林，低剂量阿司匹林和氯吡格雷）3至6个月，此后停用华法林，继续用双联抗血小板药物至12个月。

华法林在其他疾病的应用：

外科围手术期的处理

稳定性冠心病

急性冠状动脉综合征（ACS）

冠状动脉介入和器具植入术的围术期

妊娠期间抗凝

癌症患者

出血性卒中

华法林INR值监测

目标范围：用于VTE和房颤时，华法林最佳抗凝强度为INR2.0~3.0，此时出血和血栓栓塞的风险均最低；

住院患者：口服华法林2~3d后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少2d。此后，根据INR结果的稳定性，数天至1周监测一次，根据情况可延长，出院后可每4周监测一次；

门诊患者：剂量稳定前应数天至每周监测一次，当INR稳定后，可每4周监测一次。如需调整剂量，应重复前面所述的检测频率，直到剂量再次稳定；

注：服用华法林INR稳定的患者最酌情复查INR。

华法林出血与临床处理

出血风险：华法林出血可表现为轻微出血和严重出血，轻微出血包括鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜瘀斑、月经过多等；严重出血可表现为肉眼血尿、消化道出血、甚至可发生颅内出血。

INR异常或出血时的处理：

轻微出血：INR在目标范围内，不应立即停药或减量，应寻找原因，并加强检测；

严重出血：应立即停药，输凝血酶原复合物迅速逆转抗凝，还需静脉注射维生素K15~10mg；

INR升高超过治疗范围，根据升高程度及患者出血危险采取不同应对方法。

华法林的量效受遗传和环境因素的影响

与白种人比较，中国人对华法林的耐受剂量较低，目前已发现数个基因多态性与华法林剂量相关，主要是CYP2C9和VKORC1，必要时患者可通过这些基因多态性帮助选择剂量；

药物、饮食和多种疾病状态均可影响华法林的抗凝作用。

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