急性ST段抬高性心肌梗死普佑克溶栓病例分

医院江油市急救中心心血管内科

高德奎洪乐谢鸿鹰

一般情况

患者男50岁

因胸背部疼痛1.5小时于-02-:54:05入院

患者于1.5小时前（晚上22:30左右）无明显诱因突发心前区及背心剧烈疼痛，呈紧缩感，伴出汗，恶心干呕，持续约半小时，家属自行开车送入我院，急诊测血压/mmHg,立即予以含服“硝酸甘油”并静滴“硝酸甘油”，急诊行胸腹主动脉增强CT检查（排除主动脉夹层)，以“胸痛待查：急性心肌梗死？”入科

既往有“高血压”病史半年，未规律服药，有乙肝小三阳病史吸烟10支/日*30余年，饮酒少许

家族史：无特殊

入院检查

查体：体温:36.2℃脉搏:70次/分呼吸:19次/分血压:/96mmHg

表情痛苦，急性病容，颈软，颈静脉无怒张，双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脏、脾脏未触及，无移动性浊音，肝肾区无叩痛。双下肢不肿。生理反射存在，病理反射阴性。

辅助检查:急诊18导联心电图：窦性心律，电轴不偏，心率67次/分，II、III、aVF导联，V3R-V5R导联,V7-V9导联ST段抬高0.2-0.4mv，V3-V6导联，I,aVL导联ST段压低，T波倒置。

初步诊断

从心电图判断靶血管部位?

初步诊断

急性下壁、右室、正后壁ST段抬高型心肌梗死

原发性高血压

治疗策略

策略

急诊PCI？

静脉溶栓？

再灌注治疗的选择

在选择何种类型的再灌注治疗时，应考虑以下几个因素：可行PCI的医院，急诊PCI应在入院后90min内完成。不能行PCI的医院，应迅速评估：(1)症状发生的时间。(2)相关并发症的风险。(3)溶栓出血的风险。(4)休克或严重心力衰竭。(5)转运到可行PCI医院的时间，医院间的转运时间非常短，立即溶栓的策略相对优于延迟进行急诊PCI。超过min进行PCI与立即溶栓比较，在生存率上没有优势。在没有禁忌证的情况下，预计min以上才能进行PCI者，应在30min内给予溶栓治疗。美国指南第一次引入“door-in-door-out”概念，强调迅速转运。

最适合溶栓的患者，指出血风险低、症状出现3h、医院不能行PCI、医院后可能有较长时间的延迟才能进行PCI者。最适合立即转运进行急诊PCI而不行溶栓的患者，指有休克或其他高危特征、溶栓治疗出血风险高和症状发作超过3～4h的患者，并且转运所需时间短。

溶栓治疗

入院立即给予：

阿司匹林肠溶片mg口服

硫酸氢氯吡格雷片mg口服

阿托伐他汀钙片80mg口服

肝素钠注射液0.40万单位静脉推注

于01:03予0.9%氯化钠注射液10ml+普佑克20mg静推，0.9%氯化钠注射液90ml+普佑克30mg静滴，于01:38溶栓完毕，并予肝素钠静脉泵入（以u/h）

溶栓毕，胸痛症状减轻

溶栓结束时的心电图（1:44）

溶栓后0.5h的心电图（V1\V6变化）

溶栓后1.5h的心电图

溶栓后2h的心电图

溶栓后7h的心电图

溶栓后14h的心电图

发病至溶栓34小时内CK-MB（IU/L）趋势图

入院次日给予

贝那普利5mgqd

富马酸比索洛尔2.5mg

继续予以肝素钠泵入

适度扩容（第1个24小时ml，第2个24小时未再扩容）

冠脉开通的间接指标(即临床开通)：

原心电图抬高最显著导联的ST段，在输注溶栓剂后的60～90分钟内抬高的ST段回降≥50%；

溶栓分钟内，胸痛症状显著减轻或消失；

使用溶栓剂2～3小时内，心电图出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支阻滞突然改善或消失、或者下、后壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦-房阻滞、房-室阻滞及伴或不伴有低血压状态；

血清CK-MB酶峰提前在发病14小时以内

上述4项中，心电图变化和心肌损伤标记物峰值前移最重要

造影检查

年2月23日患者同意行冠脉造影

选择性冠脉造影显示:左、右冠状动脉起源正常；左冠状动脉主干未见明显异常，前降支中段（D1发出后）闭塞，TIMI0级；回旋支开口狭窄约20%，TIMI2级，中段狭窄约10%，TIMI2级；右冠状动脉近段狭窄约60%，可见右冠状动脉后降支到前降支的侧枝循环，TIMI2级。

这样的冠脉造影结果，怎么考虑？

下一步策略？

建议行前降支PCI治疗

与病人及家属沟通，患方不同意行PCI治疗，表示需要时间再考虑

患者最终选择保守治疗

出院时心电图：2.14

出院医嘱：

低盐低脂低糖饮食

戒烟限酒

阿司匹林75mgqd

氯吡格雷75mgqd

阿托伐他汀钙片20mgqd

富马酸比索洛尔片2.50mgqd

通心络0.gTid

坎地沙坦酯片4mgqd

总结与讨论

指南告诉我们，在发病3h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当。

普佑克溶栓治疗具有快速、简便、易操作、安全性和梗死相关血管的开通率高的特点，十分有利于无条件开展急诊PCI的基层医疗单位对急性ST段抬高型心肌梗死的救治。

时间钟管理问题（不知道在急诊科滞留的时间，急诊科没有在第1时间给予双抗及肝素）

溶栓后3-24小时未能复查冠脉造影

术前未能够预测出前降支闭塞？

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长按







































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