陈晞明急性ST段抬高急性下壁右室后壁
根据冠脉造影及临床表现、心电图结果，考虑右冠为犯罪血管，行右冠介入治疗术。指引导丝到位后，球囊扩张右冠病变处，植入支架一枚，血流恢复良好。年ESCSTEMI指南推荐：造影证实大块栓塞、慢血流或无复流、血栓并发症的患者GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂作为紧急处理。替罗非班快速强化抗血小板治疗，对于老年女性患者仍安全，未增加住院期间出现风险。
病史资料（男，76岁）就诊时间：年8月
主诉：反复胸闷、胸痛20余年，加重5小时。
现病史：患者于20余年前无明显诱因反复出现胸闷，自行服用“丹心滴丸”后症状可缓解。5小时前活动后再次出现胸闷、胸痛，持续不缓解，伴大汗淋漓，无伴头晕、头痛，无心悸、气促，来我院急诊就诊，拟“急性心肌梗死”收入我科，患者自起病以来，精神，胃纳、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显减轻。
危险因素：糖尿病、高脂血症、高龄。
个人史：无嗜烟酒。
入院检查体格检查：体查：血压/81mmHg，脉搏63次／分，呼吸20次／分神志清，精神疲倦，急性面容。唇无发绀，无颈静脉怒张。双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干湿啰音。心界不大，心率63次／分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。
实验室检查：辅助检查：肌钙蛋白ng/L，BNPpg/mL；血气分析PH7.，pO.5kPa，pCO24.14kPa，SBE-4.9，SB20.8mmol/L，HCO3-19.0mmol/L；血常规WBC6.67×/L，NEU%79.30%，HGB.00g/L，Plt×/L；心肌缺血组合CK1.00U/L，CK-MB.5U/L；生化组合CHOL7.21mmol/L，TG1.13mmol/L，HDL-C2.23mmol/L，LDL-C5.13mmol/L，K4.18mmol/L，Na.20mmol/L，CREAT62μmol/L，GLU16.20mmol/L；糖化血红蛋白8.8%；心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4R、V5R、V9导联ST段抬高，Ⅰ、aVL、V3-6导联ST段压低、T波低平倒置。胸片：1.双肺肺纹理增强、模糊，请结合临床；2.心、膈未见异常。心脏彩超：LVEF：55%，左室节段性室壁运动异常；主动脉瓣钙化并轻度关闭不全。轻微三尖瓣关闭不全；少量心包积液；左室舒张功能减退；左室收缩功能正常。
入院心电图：
初步诊断病症：1）急性下壁、右室、后壁心肌梗死killipⅠ级；2）2型糖尿病；3）高脂血症。
给药情况：1）阿司匹林mg口服；2）氯吡格雷mg口服；3）阿托伐他汀40mg口服。
冠脉造影给药情况：先稀释替罗非班为50μg/ml溶液，术前静推10μg/kg即10ml，3分钟完成。然后0.15μg/kg/min静滴泵入维持。肝素U静注。
造影结果（一）：经股静脉置入右心临时起搏电极至右心室，以70次每分起搏，采用桡动脉途径行冠脉造影：左旋支开口90%狭窄，左前降支弥漫性狭窄75%～90%。
造影结果（二）：右冠第二段中段次全闭塞，TIMI血流2级。
分析判断及应对策略：冠脉造影见右冠第二段中段次全闭塞，TIMI血流2级左旋支开口90%狭窄，左前降支弥漫性狭窄75%～90%，结合临床表现及心电图结果，考虑右冠为犯罪血管，行右冠介入治疗术。
手术过程GPI给药情况：术中冠脉注入10ml，后0.15μg/kg/min静滴泵入维持。
手术过程（一）：应用6FJR4.0指引导管，Fielder0.指引导丝通过病变处后以Maverick2.5×20球囊扩张。
手术过程（二）：置入3.0×18Firebird支架一枚，以12大气压释放支架造影见支架扩张良好，右冠血流正常，拔除临时起搏导管。
手术总结术前造影：
术后造影：
总结：回旋支近中段局限性狭窄99％，长10mm，可见血栓影，予行回旋支介入治疗术，球囊扩张后置入支架一枚。
术后给药情况GPI给药情况：术后替罗非班（艾卡特?）0.15μg/kg/min静滴泵入维持24h。
其他用药：1）阿司匹林mgqd；2）氯吡格雷75mgqd；3）低分子肝素U皮下注射q12h；4）贝那普利10mg口服qd；5）阿托伐他汀20mgqn。
病例总结根据冠脉造影及临床表现、心电图结果，考虑右冠为犯罪血管，行右冠介入治疗术。指引导丝到位后，球囊扩张右冠病变处，植入支架一枚，血流恢复良好。年ESCSTEMI指南推荐：造影证实大块栓塞、慢血流或无复流、血栓并发症的患者GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂作为紧急处理。替罗非班快速强化抗血小板治疗，对于老年女性患者仍安全，未增加住院期间出现风险。
医师简介陈晞明，主任医师，硕士研究生导师，医学博士，毕业于广州医学院。多年来一直从事心血管内科临床工作，经验丰富。专长于冠脉介入治疗，对高血压、冠心病的诊断有较深造诣，完成冠脉介入手术多例。在国家级和省级杂志发表医学论文10余篇。擅长心血管内科各种危重、疑难疾病、冠心病介入性的诊疗技术。毕业于广州医学院临床医疗系，从事心血管内科临床工作17年。于年2月至6月作为访问学者应邀到美国俄勒冈州（Oregon）心脏介入研究中心对冠状动脉药物涂层支架进行临床研究。近年来有《血管紧张素转换酶基因多态性与冠心病发病危险因素相关性研究》及《冠状动脉病变程度与冠心病危险因素相关性分析》等多篇医学论文在国家及省级医学刊物上发表。
谭文鹏，住院医师，讲师，医学博士，年6月毕业于中南大学湘雅医学院，获医学博士学位。参与多项省市课题的研究，在国内外医学专业杂志发表论文数篇，主要从事冠心病、心力衰竭的临床与基础研究。熟悉心内科的常见病、多发病如冠心病、高血压、心律失常及心力衰竭的诊治，掌握心血管急危重症抢救及相关临床操作，对冠脉造影术、支架置入术、射频消融术、主动脉内球囊反搏术有一定了解。
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