说病例心肌缺血还不建议支架
病例背景
患者，男，41岁。体检发现心肌缺血2年，因一直没有不适而未就诊。近期一位同事发生“猝死”，因而自觉“心悸和胸闷一周”来诊。
既往体健，没有用药史，不嗜烟、少酒，没有心血管病早发家族史。
查体无异常。
查看近2年体检报告，确实提示心肌缺血的存在，门诊期间患者反复要求住院做冠脉造影检查，但看过其他方面的体检信息后，建议先做冠脉CT检查。
患者取到结果后（如图1），再次强烈要求住院做支架治疗。
“我有这么严重的心脏病，就让我住院吧。”
“没有你想象的那么严重，可以试用药物治疗。”
“检查结果显示心电图和冠脉CT都有问题，还不严重吗？”
“其实，不是你害怕的那种冠心病，而是心肌桥。”
……
（图1：冠脉CT检查结果）
什么是心肌桥？
心肌桥也就是所说的冠状动脉心肌桥，是一种先天性的冠状动脉发育异常。通常情况下，冠状动脉主干及其分支行走于心脏表面。但是有的患者，其冠状动脉或分支的某个节段在发育过程中,深入到了心肌里面，走行于心肌内,而这段覆盖在冠状动脉上的心肌称为心肌桥。
虽然是先天发育问题，但多数患者在中年以后才出现心肌缺血的症状。
心肌桥可以引起冠心病吗？
心肌是有收缩和舒张功能的。收缩时，被心肌桥覆盖的这段冠状动脉受到压迫，出现收缩期被动压迫狭窄，可能引起心肌缺血；而心脏舒张时压迫被解除，心肌缺血也就消失了。
心肌桥的临床表现有哪些？
心肌桥的临床表现与分型密切相关。
表浅型：心肌桥薄而短，对冠状动脉血流影响较小，多数无心肌缺血症状及相应的心电图改变。
纵深型：因心肌桥厚而长，对冠状动脉血流影响大，心电图出现心肌缺血的ST-T改变，个别患者可以出现心绞痛。
（图2：心肌桥的分型）
心肌桥如何治疗呢？
多数患者没有症状，可以暂时观察；对于症状明显者，以及心肌桥处合并有动脉粥样硬化斑块者，可采用药物治疗；药物治疗难以控制的个别患者，可以考虑外科手术治疗。就目前的观点来说，不建议在肌桥血管处安放支架治疗来解除心肌缺血，除非发生了威胁生命的急性事件。
虽然心肌桥本身不会造成心肌梗死，但是，心肌桥两端的血管最容易产生动脉硬化，尤其在心率增快时。所以心肌桥的患者更应注重血压、血脂、血糖等危险因素的控制。
Tips:
心肌缺血有很多种，不是所有的心肌缺血都要放支架！
作者：李莉校对：才艺编辑：Amber
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