于洪强老年急性下壁心肌梗死1例

患者类型

√老年患者

出血与缺血风险评估

GRACE风险评分项目得分年龄：70-79岁75心率：≤50次/分0动脉收缩压：≤80mmHg58肌酐水平：0.80-1.19mg/dL7Killip评级：Class心肌酶水平升高：是14ST段变化：是28入院时心脏骤停：否0得分：高危（分）CRUSADE风险评分项目得分红细胞比容：＜31%9血肌酐清除率：15-30Ml/min35收缩压：≤90mmHg10心率：≤70次/分0性别：女8是否心力衰竭：是7既往血管疾病：否0糖尿病：否0得分：极高危（69分）

本病例抗血小板策略的重点

●老年ACS患者同时存在较高的出血风险与缺血风险，在选择抗血小板药物时应注重出血与缺血的平衡；

●研究显示：老年患者中，氯吡格雷具有良好疗效，较替格瑞洛和普拉格雷出血风险更低；

●在老年患者多药联用的复杂情况下，与替格瑞洛相比，氯吡格雷与其他药物联用对患者临床结局影响更小。

援引指南或证据

●AHA/ACCNSTE-ACS指南老年患者的P2Y12受体抑制剂的使用说明氯吡格雷有充分的研究支持其在老年患者中的使用，所以在该指南中有专门针对老年人的使用推荐等；不建议≥75岁患者中使用普拉格雷；替格瑞洛数据缺乏。

●COMMIT研究：氯吡格雷+阿司匹林不增加老年患者出血风险。

●PLATO老年亚组：与氯吡格雷相比，替格瑞洛对于老年患者总的大出血、非CABG大出血有风险增高趋势。

病史资料（女，78岁）

就诊时间：年7月20日。

主诉：持续胸痛10小时余。

现病史：患者入院当日04:00时左右无明显诱因出现胸痛，持续不缓解，恶心未呕吐，胸痛与呼吸、体位、进食无关，于外院就诊（具体不详），建议转入我院治疗，检查心电图提示急性下壁心肌梗死，急诊拟“急性心肌梗死”收入我科。病程中无气短、呼吸困难，无发热、咽痛、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无头晕、头痛，饮食、睡眠好，二便通畅。

体格检查：体温36.2℃，呼吸20次/分，脉搏48次/分，血压72/45mmHg。一般状态较差，神清语明，营养状态一般。口唇略发绀，颈静脉无充盈及怒张，双肺呼吸音清，无干湿啰音，HR48次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，Murphy征（-），肾区无叩击痛，双下肢无水肿，双下肢动脉搏动可，生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：

入院心电图：P波频率小于60次/分；QRS波群：Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Qr型，Q波时限大于0.03S，Q波振幅大于同导R波的1/4，各导联均见提前出现宽大畸形的QRS波群，其前无相关P波，其后有完全代偿间歇，T波与主波方向相反，每分钟出现小于5次。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.1~0.4mV；T波：Ⅱ、Ⅲ、aVF与ST段相融合形成单向曲线。

彩色超声诊断报告：主动脉弹性减低、主动脉瓣轻度钙化并关闭不全（轻-中度）、二尖瓣后叶根部轻度钙化伴反流（少量）、心包积液（少量）、左室收缩功能正常范围。

初步诊疗

入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下壁心肌梗死，冠脉支架置入术后，心功IV级，心律失常（窦性心动过缓、室性期前收缩），低蛋白血症。

术前用药：阿司匹林mgqd；氯吡格雷mg负荷剂量；

造影及手术过程

冠脉造影结果示冠脉动脉弥漫性钙化，左主干30%~40%狭窄。前降支近中段99%狭窄，血流TIMI2级，回旋支中段30%狭窄，血流TIMI3级。右冠状动脉近中段闭塞。经家属协商后决定对前降支及右冠状动脉行介入治疗。

心电监护室短阵室速，予利多卡因50mg静推，意识不清，抽泣样呼吸。用2%利多卡因局麻后成功穿刺右侧股静脉，置入6F股动脉鞘管，将2级起搏电极成功送至右心室心尖部，将RunthroughNS导丝送至前降支动脉远端，用2.5×16mm球囊扩张前降支近中段狭窄处（以12atm×5s×2次扩张），予冠状动脉内硝酸甘油、硝普钠各μg注射，于前降支扩张处置入乐普3.0×24mm支架（以14atm×5s×1次扩张），支架膨胀不良，高压3.25×10mm球囊扩张支架膨胀不良处，（以12atm×5s×2次扩张），造影示无残余狭窄，血流TIMI3级。患者短阵室速消失，意识转清。用JR4.0指引导管送至右冠状动脉口，将RunthroughNS导丝送至右冠状动脉远端，用2.0×12mm球囊扩张右冠状动脉近中端狭窄处（以12atm×5s×3次扩张），予冠状动脉内硝酸甘油μg注射，于右冠状动脉扩张处置入乐普NaNo2.75×24mm支架未通过，用2.5×20mm球囊扩张右冠状动脉近中端狭窄处（以12atm×5s×3次扩张），于右冠状动脉扩张处置入乐普2.75×24mm支架（以12atm×5s×1次扩张），造影示无残余狭窄，血流TIMI3级，撤出右冠指引导管。术毕，拔出桡动脉鞘管，桡动脉夹加压包扎，安返病房。术中共用肝素单位。

PCI术后及随访

术后心电图：

术后给药情况：阿司匹林mgqd；氯吡格雷75mgqd；肝素。

随访结果：治疗效果良好，无不良反应。

病例总结

患者冠脉造影提示右冠及前降支闭塞，急诊PCI策略先打通前降支后打通右冠。术中及术后符合IABP应用指征。术后血红蛋白存在一过性下降，我们应当重视引起下降的原因。白细胞增高，同时患者伴有咳嗽、咳痰症状，考虑患者心功不全基础上是否合并肺部感染。

用药体会

不稳定型心绞痛是介于稳定性与急性心肌梗死之间的一组临床综合征，其临床表现多样，病情进展迅速，患者随时可发生急性心肌梗死甚至猝死，因此及时有效的治疗至关重要，用氯吡格雷与阿司匹林联合应用治疗不稳定型心绞痛获得了很好的疗效。

医院及科室介绍

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